logo

49. Хронични пиелонефритис: етиологија, патогенеза, клиничке манифестације, дијагноза, принципи лечења. Медицинско-социјална експертиза. Рехабилитација.

Хронични пијелонефритис је хронична неспецифична заразно-инфламаторна болест бубрега, која се иницијално развија у систему за кардиоваскуларни систем (ЦЛС) и даље се простире на тубуло-интерститиум (медулла) и кортекс бубрега.

Етиологија хроничног пијелонефритиса: грам-негативне бактерије интестиналне групе (Есцхерицхиа цоли, Протеус мирабилис), Ентероцоццус спп., Стапхилоцоццус спп., Стрептоцоццус спп., Псеудомонас аеругиносае, мешана флора.

Патогенеза хроничног пијелонефритиса:

1. Начини инфекције бубрега:

а) урогени (узлазни) - главни начин, превладава код хроничног пијелонефритиса и код жена

б) хематогено - на позадини сепсе или епизода бактерије, превладава код акутног пијелонефритиса и код мушкараца

Најчешће се разболи: дјеца млађа од 7 година (због анатомских карактеристика урогениталног система, дјевојчице и жене старости 18-30 година са почетком сексуалне активности, трудноћа или порођаја, жене током менопаузе (с смањењем нивоа естрогена, промјенама вагиналне флоре и бројем лактобацилија се смањује и њиховом замјеном Е. цоли), мушкарци у старосној доби (БПХ), мушкарци и жене са ИЦД.

2. Доприносни фактори: ИЦД; абнормалности уринарног система, нефроптозе; БПХ; инфламаторне болести оближњих органа (колитис, аднекитис, аппендицитис, простатитис); обичне болести (дијабетес, гојазност); трудноћа; функционални поремећаји уринарног тракта (весицоуретерални рефлукс), нарочито када је бешум пуни.

3. Разлози за прелазак са акутног пијелонефритиса у хронични:

а) постојећи узроци кршења одлива урина

б) лечење акутног пијелонефритиса, неправилно или недовољно у трајању

ц) формирање Л-облика бактерија које могу дуго трајати у телу

д) хроничне пратеће болести (дијабетес, гојазност, гастроинтестиналне болести, тонзилитис итд.)

е) стања имунодефицијенције

Фазе хроничног пијелонефритиса:

1) погоршање (активни инфламаторни процес)

2) латентна фаза

3) ремисија (клинички опоравак)

Сваки нови погоршање пијелонефритиса праћен укључивањем у запаљенског процеса свих нових локација функционисање бубрега паренхима, који се затим замењена ожиљка везивно ткиво које на крају доводи до секундарног уговорене бубрега, и на билатералног процеса - у ЦРФ.

Клиничке манифестације хроничног пијелонефритиса:

Субјективно - опште жалбе: слабост, смањене перформансе, апетит, главобоља и специфични:

- бол у лумбалној регији, често једнострани, јурнути карактер, барем - интензиван; може зрачити до доњег абдомена, гениталија, бутина

- дисурне појаве (болно често мокрење због истовременог циститиса, умерене полиурије услед тубуларних лезија)

- излучивање мокраћне мокраће, понекад са непријатним мирисом, дајући мутан талог приликом стајања

- цхиллинесс са озбиљним погоршањем, понекад брзи прелази телесне температуре до 38,5-39 ° Ц уз нормализацију ујутру

- повећање крвног притиска, главобоље, вртоглавица (хипертензија због смањења производње депресорних простагландина у бубрези)

- бледа кожа и видљиве мукозне мембране

- пастозност лица (али за хронични пијелонефритис не карактерише тешко отицање)

- болешћу приликом палпирања или куцања на лумбални регион (често једнострано)

- Тофилов симптом - у леђном положају, пацијент савија ногу у зглобу кука и притисне стегну на абдомен, у присуству пијелонефрита повећава се бол у лумбалној регији, нарочито ако дубоко удахнете

- повећање леве границе срца, пригушени тонови, меки систолни шум на врху (знаци АХ)

- напредовање болести - клиника ЦРФ, која се одликује већом смањењем функције бубрега током егзацербација (када се температура повећава, пиуриа, повећање процента активних белих крвних зрнаца) и неки опоравак бубрежне функције (понекад чак и са повећањем релативне густине урина и побољшане биохемијске индекси) на стихании инфламаторних процес под утицајем третмана

Клинички облици хроничног пијелонефритиса:

а) латентна форма - слаби клинички симптоми, пацијенти су забринути због немотивисане слабости, хлађења, понекад ноктурије и неинтензивног бола у лумбалној регији

б) периодични облик - промена периода погоршања и ремисије; у периоду погоршања, клинички и лабораторијски подаци су различити, у фази ремисије, клиничке и лабораторијске манифестације болести постепено прекидају

ц) хипертензивни облик - у клиници преовлађује синдром хипертензије

д) анемични облик - анемични синдром преовлађује у клиници (због оштећења производње еритропоетина)

е) септичка форма - развија се у периоду изузетно израженог погоршања, одликује се висока телесна температура, запањујуће мразе, тешка интоксикација, хиперлеукоцитоза, често бактерија.

е) хематурна форма - на клиничкој слици, макро хематурија долази у први план

Дијагноза хроничног пијелонефритиса:

1. Инструменталне студије

а) преглед радиографије бубрега: смањење величине бубрега на једној или обје стране.

б) Рентгенски преглед:

1) излучевине урографија - открила смањен тонус горњих мокраћних путева, равности и заобљеност углова форниксов, сужење и издужење шољице касније - деформација и конвергенције чаше пиелореналние рефлуксује, пиелоецтасиа асиметрија бубрега сизе; повећање бубрежне кортикалне-индекса (норма 0,37-0,4) потписују Худсон (дебљина смањење бубрежне паренхима на половима у односу са средњим делом дебљине)

2) ретроградна пелографија - одређује се деформацијом система за чашћење пелвиса, могуће је открити конгениталне аномалије бубрега

ц) хромоцитоскопија: поремећена функција бубрежног излучивања на обе или на једној страни.

д) ренографија радиоизотопа: асиметрија код оштећења бубрега, оштећен сегмент ексцреције.

е) радиоизотопско скенирање бубрега: асиметрија величине бубрега, дифузна природа промена.

е) сизе реналног ултразвук асиметрија бубрега, ширење и деформацију пиелоцалицеал система диффусе ацоустиц нехомогеност бубрежна Паренхим заптивач папила бубрега боја карлице (песак, смалл стонес склерозе папила), бумпс бубрега коло, понекад смањење дебљине паренхима.

2. Лабораторијске студије:

а) ХРАСТ: знаци анемије, леукоцитоза, прелазак на леву крв и токсичну грануларност неутрофила (са израженим погоршањем), повећање ЕСР.

б) ОАМ: муцни урин, алкална реакција, смањење густине урина; умерена протеинурија, микрохематурија, тешка леукоцитурија, могућа цилиндрија, бактериурија (више од 100.000 микроорганизама у 1 мл урина)

ц) узорак Нецхипоренко (одређивање садржаја леукоцита и еритроцита у 1 мл урина) - превласти над леукоцитуриа еритротситурии (нормално број леукоцита у 1 мл мањи од 4-ог, еритроцита -. 2 мил).

д) Зимнитски узорак - смањење густине урина током дана (уобичајено, густина урина варира од 1010 до 1025 г / л током дана)

е) БАК: повећање садржаја сијаличних киселина, фибрина, серомукоида, α2- и γ-глобулина, креатинина и уреје (са развојем хроничне реналне инсуфицијенције), појаву ПСА.

ф) преднизолонски тест - користи се за откривање латентне пиурије и активног запаљеног процеса у реналном паренхиму (под утицајем ГЦС-а, у урину се појављују само "активни", "живи" леукоцити из фокуса упале); ујутро пацијент сакупља средњи део урина (контролу), затим 30 мг преднизолона се интравенозно ињектира у 10 мл нат. п-ра и три пута са временским интервалом, прикупљају просечни део урина за анализу; у сваком дијелу одређује се број бактерија, униформних елемената и "активних" леукоцита у 1 мл урина; Тест је позитиван ако се у једном делу повећава број леукоцита, а истовремено се појављују активни леукоцити.

г) Узорак урина у Стернхеимеру-Малбину - суправитални урин је обојен гентијским љубичастим и сафронином; у одсуству инфекције у уринарном тракту, протоплазма леукоцита у урину у тамноплавој боји, језгра у црвеној, у присуству хроничног пијелонефритиса

"Пале" бела крвна зрнца са бледо плавим цитоплазме и бледо-плаве језгра повећане величине, мултилобес зрна зрна у цитоплазми (целл-Схтернгеимера Малбина - ливе, активни леукоцити од извора запаљења у ткиву бубрега)

Принципи лечења хроничног пиелонефритиса.

Главни задаци у лечењу пиелонефритиса су: 1) отклањање узрока поремећеног пролаза урина или циркулације бубрега у крви; 2) именовање антибактеријских или хемиотерапијских лекова на основу података антибиотика; 3) повећати имунолошку реакцију тијела.

1. Пити пуно воде (количина урина није мања од 2 л / дан), да би се течност ограничила само када је тешко за изливање урина; током егзацербације, АХ - ограничење соли до 4 г / дан

2. Санација хроничних жаришта инфекције (тонзилитис, каријес, холециститис, аднекитис, итд.)

3. Етиотропна терапија:

- АБ: бета-лактам (пеницилин, амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини генерација ИИ и ИИИ), макролиди (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), флуороквинолоне (норфлокацин, офлокацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлокацин)

- уросептици: сулфонамиди: ко-тримоксазол (Бацтрим, Бисептол), нитрофурани (фурагин, фурадонин)

- диуретички ефекат има: беарберри, лингонберри леаф, коњичка јагода, јагода, јагодичасто воће, камилица, трава и корен першуна

- антиинфламаторни ефекат има: шентјанжеву, брезовог листа и пупољака, биљке, календула, еукалиптуса, бруснице, бруснице, камилице.

Етиотропна терапија - све док бактерија не нестане, затим за 3-6 месеци интермитентна антибактеријска терапија (10 дана сваког месеца), у интервалима између циклуса (преосталих 20 дана) - лековитог биља.

5. Симптоматски третман (антихипертензивни лекови, итд.).

6. Физиотерапија: електрофореза фурадонина, еритромицина, калцијум хлорида на подручју бубрега; УХФ; термалне процедуре.

7. Санаторијумски третман у фази ремисије извора питке воде (главни фактор је минерална вода унутар и у облику купатила)

8. Хируршки третман је назначен за апсцес бубрега и за изражене, избегљиве поремећаје уродинамике.

Лечење озбиљног погоршања хроничног пијелонефритиса: В / в ор в / о цефалоспорина генерација ИИ и ИИИ, аминогликозидима, флуороквинолоне (пефлоксацин, офлокацин, ципрофлоксацин), аминопенициллинс са инхибиторима β-лактамазе; са септичким условима повезаним са пиелонефритисом, карбапенемима (Тиенс или Меропенем 500 мг 3 пута дневно).

ИТУ: Општи услови ВН од 12-16 дана у благом облику до 30-45 дана у тешком облику погоршања хроничне болести бубрега.

Рехабилитација: Диет, брусхинг жаришта инфекције, рутински превентивну терапију, поливитаминотерапииа, третман Санаториум (главни лековитог фактора - минералне воде унутра и у облику кадица - одмаралишта Зхелезноводск Трускавец, Славиановски Смирновскии и минералних извора)

37. Хронични пиелонефритис

Хронични пиелонефритис (ЦП) - хронични неспецифични

заразни и инфламаторни процес са доминантним и примарним

иницијална лезија интерстицијалног ткива, шпанк-панкреаса

бубрежни систем са накнадним укључивањем гломерула

и бубрежне посуде.

Главни етиолошки фактор је пенетрација инфекције у

систем уринарног тракта, шоља и карлице, интерстицијско бубрежно ткиво. Хронични пијелонефритис и његове погоршања су узроковане различитим врстама инфекција.

/. Грам-негативна флора тренутно игра водећу улогу.

у развоју пиелонефритиса, међу представницима грам-негативних

Следећи патогени су од највеће важности у овој флори:

1. Е. цоли (Есцхерицхиа цолл), према разним истраживачима

Леи (Г. П. Схул'тсев, О. Л. Тиктински и други) је разлог

болести код 34-35% пацијената.

2 Протеа Мицробе Гроуп (Протеус мирабилис, Протеус специес, Протеус

реттгери, Протеус моргани, Протеус вулгарис) узрокује развој пијелуса

нефритис код 14-26% илл'гх (О. Л. Тиктински, 1984). У доба анти

биотика значајно повећала улогу протеа у појави пи

због ниског осетљивости

антибиотици. Протеус има велику брзину

кретање и изразито адхезију на површину епителија

уринарни тракт. Карактерише га и способност

раздвајањем урее урина да би се формирало амонијак, што је ухватило

водоникови јони, ствара алкалне реакције урина и повећава се

ризик од формирања камена. Често, микроба групе Протеус

Користе се за калкулозни пиелонефритис. Тренутно

створена је тачка гледишта што је један од разлога за формирање

камење у бубрегу и рекурентна нефролитиаза после операције

инфекција уринарног тракта узрокована је употребом бране.

3. Псеудомонас аеругиноса (Псеудомонас аеругиноса) може бити узрок

хронични пиелонефритис код 4-12% пацијената. Довољно велика

учесталост овог патогена у уринарном тракту је последица

питализам Према О. Л. Тиктински (1984), инсинуагоус

штапић не напушта уролошке клинике и

Живи на зидовима одељења, на инструментима. Као Протеус, плаво

Нои полица најчешће се налази у калкулозној

пиелонефритис и сматра се једним од најчешћих узрока

Камена формација Сисови Псеудомонас аеругиноса високо

отпоран на антибактеријске лекове и узрокује дуготрајност

упорног и упорног погоршања хроничног пиелонефритиса.

4 Друге врсте грам-негативних флора. Ентероцоццус изазива развој

хроницни пијелонефритис код 6% пацијената (према неким подацима

17%), Ентеробактерије 0,7-7%. У неким

случајеви хроничног пијелонефритиса могу бити

Серратиа, овај патоген живи у уролошким клиникама.

Кбебсиела се налази у урину од 3-5% пацијената са запаљењем

болести бубрега и уринарног тракта.

//. Грам-позитивна флора у етиологији хроничног пијелонефритиса

Тренутно има ограниченију вредност у поређењу са

са грам-негативним.

1. Стапхилоцоццус узрокује развој болести код 6-14% пацијената. Би

мишљење. Η. Зхукова (1965), стафилококи имају већи

писма бубрежном паренхиму него на бубрежне шупљине и могу изазвати упорни запаљен процес у интерстицијалној супстанци

медулла бубрега и његових кавитета. Ово је предност.

Користан је за стафилококе који производе пеницилиназу. Ат

забележена је таква етиологија хроничног пијелонефритиса

Струја са честим релапсима, често овим пиелонефритисом

наставити као хрониосепсија. О овом току болести

треба запамтити са нејасним субфебрилом. Према Баилеи-у

(1994), 25% инфекција уринарног тракта са клиничким

феномени су узроковани Стапхилоцоццус сапропхитицус. Одлучујући фактор

вирус његове вируленције је површински антиген,

ухвати и високу способност колонизације урина

2 Стрептоцоццус ретко узрокује развој хроничног пиелонефритиса.

Често је овај патоген узрок болести код пацијената -

носачи стрептококуса у тонзилима, са хроничним тонзилитисом.

3.Л облик бактерија 8.9% пацијената пијелонефритиса је детектовано у урину

Тами, према А. Е. Сукходолскаиа и В. Л. Чајковски, и мај

узрокују болест. Л-облика бактерија - адаптивно

микроорганизми као одговор на хемотерапеутске агенсе

својства. То су облици без шкољки, недостижни за антибактеријске

лек, али задржавајући све токсичне и алергијске особине

и способан да подржи запаљен процес. Ат

повољни услови, стичу школу, постају

уобичајене бактерије и узрокује погоршање болести. Л-форма

добро смо сачувани у мозгу слој бубрега. Детекција Л-форми

захтева посебне истраживачке методе.

4. Микоплазма Према подацима Г. П. Схултсев,

хронични пиелонефритис код 25% пацијената и може изазвати

упорног дугог пута и честих релапсова болести. За

откривање микоплазми захтева посебне технике, конвенционалне

бактериолошке методе не дозвољавају да их открију. Дијагноза

означити микоплазем инфекцију помаже у детекцији у крви

високи титри антимикоплаземских антитела.

В. Вируси и печурке Узрок хроничног пијелонефритиса је врло

ретко. Акутни пијелонефритис вирусне генезе може се развити после

грипа, са првим данима бубрежне болести

сито бактеријски карактер. Међутим, 4-5 дана на виралну

условно патогена флора удружује бубрежни бес, чешће

цијели Е. цоли. Посебност клинике вирусног грипа

положај пијелонефритиса је тенденција хеморагије

феномена. Индиректно се може проценити вирусна природа болести.

на основу повећања урина пацијената са термостабилним нивоом

интерферон (карактеристичан је за вирусно порекло, док је

док се код бактеријског пијелонефритиса јавља у урину

моултабле интерферон). Највероватније су вируси

они имају болест заједно са бактеријском флором. Ако је узрок

хронични пиелонефритис су микоплазма, резервоар у облику слова Л

вируси, па због немогућности да открију своје уобичајене

према лекарским методама, лекар добија закључак о лабораторији

урина, тј. о негативним резултатима усјева. Такве грешке

закључци о баријери могу се јавити код 27,6% хроничног

Ви. Удружења патогена може изазвати хроничан развој

пијелонефритис код 15% пацијената. То могу бити микробиолошка удружења.

(комбинација Е. цоли са другим микроорганизмима),

Фактори који предиспонирају развој хроничних пиелно-

• пренети акутни пијелонефритис;

• уролошке манипулације; ретроградна пиелографија;

• Уродинамички поремећаји, тј. кршење одлива у урину разних

генеза (камење, тумори уринарног тракта, аденом

стриктура жлезда, стриктура уринарног тракта);

• хроничне инфекције у горњем дисајном путу, уста;

• генетска предиспозиција хроничном пијелонефритису,

који се манифестује већом густином рецептора слузнице

лигаменте уринарног тракта до Есцхерицхиа цоли и најчешће

асоцијација антигена локуса А ХЛА система и локуса Б (А1Б7;

А1Б17) са учесталошћу хроничног пијелонефритиса.__

Пенетрација инфекције у бубрегу

Инфекција продире у бубрег на три начина:

• узлазни или уриногенским путем;

• растући уз зид уринарног тракта.

Раније је било да инфекција може продрети у бубрег у

фаталне начине. Тренутно је утврђено да са пиелонефалном

Појављују се повећани ренални лимфни судови

изолацију инфекције из бубрега, али не и пенетрација микроорганизама

Уђите у њега. Узрочници агенса пијелонефритиса су евакуисани из бубрега дуж лимуна

фаталне стазе, уђите у општи крвоток, а затим опет

пада у бубреге (лимфатхематогена инфекција бубрега). Ат

оштећена лимфна дренажа од бубрега, кашњење и репродукција

микроорганизми у бубрежном паренхима.

/. Хематогени начин инфекција у бубрегу се одвија

са локализацијом примарног запаљеног фокуса

излазни путеви (отитис, тонзилитис, синуситис, кариозни зуби, бронхитис,

пнеумонија, фурунцле, остеомиелитис, маститис, заражене ране и други), иу уринарном тракту (циститис, уретритис) или гениталним органима

на (простатитис, весикулитис, орхитис, епидидимитис, аднекитис, вулвар

вагинитис). Надаље, инфекција продире у интерстицијско ткиво.

бубреге на један од следећих начина:

• доношење артериола - »гломерул -» извођење артериола -> пе-

ритубуларни капилари-оштећења капиларног зида

пенетрација патогена у интерстицијско ткиво -> оштећење

пенетрација зидова цевчица у њен лумен (бактериолошка

леукоцитурија) и инфекције карцинома урина са развојем

тиеми-ренални рефлукс (поновна инфекција

• доводећи артериол -> гломерулус -> оштећење базалног ме-

гломерулус -> тубулум лумен -> бактериурија -» интерстицијски

• гломерулус-гломеруларна подрумска мембрана -> тубуле -> сакупљање

тело цев -> карлица са развојем запаљенских

процес, бубрежни рефлукс бубрега -> интерстицијски

2. Узлазни или уриногенични пут бубрежне инфекције

светлост уретера из бешике је могуће у присуству

уретерални рефлукс, као и пиелон-интерстицијски

орални рефлукс када инфекција пенетрира уриногенно из

лови се у паренхима бубрега. Поред тога, инфекција може бити од карлице

продирати ткиво бубрега кроз оштећени вирус

(форнитални рефлукс) или уринарни канали (туберкулоза)

У време значајног повећања притиска у бубрежној карлици,

Брокери болести улазе у општи крвоток

носни и пијелолимфатски рефлукс, а затим назад

они се храни у бубрег са протоком крви.

Од великог значаја у уриногенном путу инфекције бубрега јесте

такође способност неких бактерија, нарочито црева

штапићи фиксирани на епителиум уринарног тракта (фено-

адхезија), због чега је тешко опрати нормални проток урина.

Е. цоли има флагелу и може се подићи са дна.

уринарни тракт у присуству рефлукса.

3. Узлазна путања продирања инфекције уринарног зида

теи Између бешике и паренхима бубрега,

веза због субепитијалног ткива уретера, која

у подручју капије бубрега иде директно у његову интерстицију

тканина. За ово субепитијално ткиво, инфекција је узлазна

Ово се протеже од доњег уринарног тракта до интер-

бубрежно стицијално ткиво.

Директан ефекат патогена на бубрег

Узрочници агенса пијелонефритиса, нарочито Е. цоли,

делити активне ендотоксине који имају општи и локални токсични ефекат. Директно уношење инфекције

агенс у ткиво бубрега.

Микроорганизми депоновани у васкуларним петљи бубрежних гломерула

фактори узрокују дегенеративне промене у ендотелу капилара

бачве са оштећеном пропустљивошћу, запаљен процес са

леукоцитни инфилтрати у интерстицијалном ткиву, са

Ово узрокује дегенеративне и деструктивне промене у зидовима.

тубуле који пролазе кроз подручје инфламаторне инфилтрације кроз

који леукоцити улазе у лумен тубулеа и даље у урину. Ат

продужава се процес запаљења

ткиво тијела, развој фиброзе током времена води у развој

пијелонефритис бубрега.

Вируленција грам-негативне флоре, пре свега ки

штапи и протеас, због своје способности да се придржавају

епителиум уринарног тракта и кретати се према њима

проток урина, супротставља фагоцитозу и ослобађа ендотоксин

(И. А. Борисов, 1997).

Способност везивања зависи од вила гликопротеина (фим

брее) бактерије и Кс-адхесин (не-нимбријални фактор адхезије). Фим

Бриас су погоци који се састоје од репетитивних бел-

молекули. Ови протеини функционирају као специфични рецепти.

Тори у ћелије уроепитхеума. Висока осетљивост и тропизам

до ћелија бешике имају тип И фимбриза, до ћелија урина

тачке и бубрежне карлице - Р-фимбриа. Кс-адхесин зак функција

Укључено је у замену П-фимбрије у њиховом одсуству.

Степен вируленције бактерија зависи углавном од особина

њихове К-и О-антигене. К-антигени инхибирају фагоцитозу бактерија

О-антигени проузрокују изражен токсични ефекат и

доприносе кршењу функције уретера, узрокују њихов развој

Последње околности доприносе развоју

уретеро-пелвис и даље инфекцију бубрежног рефлукса бубрега

урина, што је најважнији патогенетички фактор

Повреда уродинамике и лимфне дренаже

Сви процеси који ометају слободни проток урина могу

задржавање урина, повећан притисак у уринарном тракту и

Хронични пиелонефритис. Главни разлози за кршење закона

одливи урина су различите аномалије бубрега и уринарног тракта

(пиелонефрит је 7-10 пута већа вероватноћа да се јавља код особа са таквим аномалијама,

као што су полицистични бубрег, потковни бубрег, удвостручавање бубрега), повреда

и стриктура уринарног тракта, каменца у бубрезима и уретера, прераног аденома

жлезда. Код жена може се поштовати крварење одлива урина.

дати током трудноће (компресија уретера

која, са гинеколошким обољењима, после операција на гениталији

Леах. Повреда одлива урина може бити због компресије уретера споља, тумора, инфламаторне инфилтрације, ретине

ротеритонеална фиброза (болест Ормонди).

Код поремећаја одлива урина повећава се хидростатички притисак

у бубрежној карлици и бубрежним тубулама, и развијају се

ренални ренални рефлукси. Са растућим притиском у карлици

(на његовом преливању урином) постоји прелум танкозидних

бубрежне вене заузврат доводе до венске стазе и даље

на поремећај крвне и лимфне циркулације у бубрегу. На крају

развија се венска плетеница, појављује се стромални едем,

присутан је интраренални притисак, трофичност бубрежних ткива је поремећена,

отпорност инфекције бубрежног ткива је компримована.

Дакле, кршење одлива урин са накнадним развојем

рефлукс (весицоуретерал, уретерална-карлице,

бубрежни карлици) промовира пенетрацију инфекције у бубрег

Ку, репродукција у бубрежном ткиву бактерија.

Треба напоменути да развој рефлукса не само да доприноси

анатомске али и функционалне дисфункције уринарних органа

начине, њихове дискинезије. Ово је могуће уз интеракције неурорефлекса.

између оболелих и здравих бубрега (са једностраним

процес), што доводи до грчева мишића карлице, уретерала

надимци, крвни судови и крварење уродинамике. Кновн валуе оф

уобичајено задржавање уринарног система са преливом урина

Уродискинесиа се такође јавља код жена током трудноће

због значајног повећања естрогена у крви

и прогестерон. Прогестерон повећава активност β-адренергичних рецептора,

што доводи до хипотензије горњег уринарног тракта, естрадиол се такође смањује

α-адренорецепторска активност и такође води до хипотоније уринарног система

Улога имунолошких механизама у развоју хроничног

Тренутно постоје неки докази о улози имунолошких механизама.

нидам у патогенези хроничног пијелонефритиса:

• однос развоја хроничног пијелонефритиса са анти-превозом

лоцус А1, А3 гена ХЛА-антиген система, који, како је познато

Близу је са имунолошким системом;

• код 86% пацијената са морфолошки потврђеним пијелонефритом

запремине и код 100% пацијената у активној фази су откривене бактерије

покривени антителима према њима;

• антигена заједница Е. цоли и протеина бубрега, ово је

ствара услове за развој аутоимунских реакција;

• способност Е. цоли да изрази спе-

дигитални рецептори, који заузврат одређују уро-

Обим инфламаторног одговора;

• присуство антитела на Р-фимбрију Есцхерицхиа цоли у крви пацијената

Хронични пиелонефритис - болест са генетском предиспозицијом

позиција. Изгледа да је генетски дефект густи.

рецептори слузнице мокраћне мембране у микроорганизму

пиллонефритис агенс (најчешће интестинална

бацили), као и присуство типова ХЛА-антигена локалитета А,

верују у развој хроничног пиелонефритиса.

У условима генетске предиспозиције у присуству

развијају се уродинамика, рефлекси и уринарне инфекције

стагнација урина и пенетрација у бубрежно ткиво као заразно

агенси и имуни комплекси који садрже антитела на њега. Мање

ефекат инфективног агенса који улази у бубрежно ткиво и

имуни комплекси развијају хронични пиелонефритис

муниформ запаљење бубрежног ткива, запаљење

инфилтрат, чије ћелије производе проинфламаторне цитокине, што доприноси развоју хроничног запаљења у тубуло-

интерстицијална зона и систем пелвиса.

Жалбе пацијената могу се подијелити у двије групе:

Заједнички укључују: слабост, смањене перформансе

СТИ, лош сан, губитак апетита, главобоља.

Специфичне жалбе указују на присуство хроничних

• бол у лумбалној регији (често унилатерални)

природа, понекад прилично интензивна (болна форма),

зрачити на доњи абдомен, гениталије,

• дисурне појаве (болно често мокрење које је

због истовременог циститиса);

• испуштање замућене мокраће, понекад са непријатним мирисом, дајући

на стајању облачног седимента (често гнојни);

• хлађење уз тешко погоршање, понекад рано

Подизање телесне температуре на 38,5-39 ° Ц уз нормализацију

При прегледу, примећени су следећи симптоми:

• бледа кожа и видљиве мукозне мембране;

Губитак тежине (не увек);

• лице за лице; за хронични пиелонефритис није типичан

• бол приликом палпирања или куцања лумбалне

подручја (често једнострана);

• симптом А. П. Тофило (1988) - у положају на леђима

удара ногу у зглоб кука и стисне бутину до абдомена,

у присуству пијелонефритиса, повећава се бол у лумбалној регији

те, поготово ако дубоко удахнете.

Истраживање унутрашњих органа открива артеријску хипертензију

Зиа (она је мање стабилна него код хроничног гломерулонефритиса),

повећање леве границе срца, пригушени тонови срца,

може се посматрати гласан систолни шум на врху срца

промене у функционалној способности јетре, смањивање секреторије

Ноева функција желуца.

Карактерише се израженим неурастеничним и психастеничним

промене личности пацијента.

С прогресијом хроничног пиелонефритиса постепено

хронична бубрежна инсуфицијенција (клиничка слика је описана у поглављу «Хронични ренални

Прве манифестације отказивања бубрега су:

полиурија, ноктурија, суха уста, жеђ, смањена густина урина.

За хроничну болест бубрега због пиелонефритиса, више

смањење бубрежне функције током егзацербација (са порастом

периурети, пиуриа, повећање процента активних леукоцита) и

што је рестаурација функције бубрега (понекад чак и са повећањем

релативну густину урина и побољшане биохемијске индикације

када се ослобађа запаљен процес под утицајем

Стога, хронична бубрежна инсуфицијенција код хроничног пијелонефритиса може имати

рецидивна природа услед запаљења интерститиума од

разликује се од хроничног гломерулонефритиса.

Са врло оштрим погоршањем пијелонефритиса, чак је могуће и то

ΟΠΗ, који успева да заустави, зауставља погоршање упале

Хронични пиелонефритис код трудница и шећера

Дијабетес може наставити јако тешко - са папиларном некрозом. Ин

у овим случајевима, мрзлица, висока температура (до 39-40 ° Ц), леукоцитоза, опште озбиљно стање, оштра бол у леђима и

доњи абдомен, обележена пиурија и често бруто хематурија. Ове јавле

су повезани са некрозом папиле пирамида бубрега, њихово одбацивање и

У практичном смислу, препоручљиво је издвојити клиничке

облици хроничног пијелонефритиса. Познавање ових облика олакшава

ностику ову болест.

Латентни облик карактерише се слабим клиничким симптомима

матица. Пацијенте могу бити узнемирене неоткривеном слабошћу,

лекари, неки пацијенти примећују ноктурију, који нису интензивни

болови у лумбалној регији, који често објашњавају остео-

хондроза лумбалне кичме. Тако нејасан

симптоматологија понекад води ка правилној дијагнози. Неопходно је

један за обављање општег испитивања урина, узорак према Нецхипоренко,

трансфер урина у бактериурију. Могуће је открити леукоцитурија (понекад

да само након преднизолона теста), бактеринурија. Помаже ди

бубрежни ултразвук агностик (откривање знакова пијелонефритиса, они

наведене у одељку "Инструменталне студије").

Понављајући облик се карактерише променљивим периодима

стсенииа и ремисија. У периоду погоршања, клинички симптоми

Посебно су присутни претходно описани клинички симптоми

лабораторијски подаци. Понекад клинички симптоми у том периоду

тешко је разликовати акутна егзацербација од акутног пијелонефритиса, анам-

Нез допустити да предложи хронични пиелонефритис. Изговарано

егзацербација може бити компликована папиларном некрозом. У периоду од

Озбиљност хроничне бубрежне инсуфицијенције је отежана. Након заустављања погоршања

фаза ремисије, клиничке и лабораторијске манифестације болести

Хипертензивни облик коју карактерише чињеница да је на челу у

Клиничка слика је синдром хипертензије.

У исто време, уринарни синдром је незнатно изражен, а понекад и не-трајан.

цанно Ако пацијент има артеријску хипертензију, увек је неопходно

Неопходно је искључити хронични пиелонефритис као његов узрок.

Анемични облик карактерише доминација у клиници.

анемија због поремећаја производње еритропоетина и утицаја

интоксикација. Често изражена анемија се примећује када

развој хроничне бубрежне инсуфицијенције. Промене у урину могу бити мање и

нестална. Терапеут треба да провери садржај сваког пацијента

креатин крви како би се дијагностиковала ЦРФ и

спроведите истраживање како бисте искључили хронични пиелонефритис.

Септичка форма се развија у изузетно израженом периоду

ЦП, уз високу телесну температуру, запањујуће

мрзлица, тешка интоксикација, хиперлеукоцитоза, често бактеријски

реемија. Овај облик обично се лако препознаје, јер, по правилу,

Постоје сјаји клинички и лабораторијски симптоми ЦП ексацербације.

Хематурски облик ХП - ретка форма у клиничкој слици

у првом плану бруто хематурија. У овој ситуацији,

ми смо веома пажљиви преглед пацијента и искључивање свих

могући узроци хематурије: туберкулоза и малигни тумор

бубрега, бешике, уролитијазе, хеморагија

диатеза, изражена нефроптоза. Тек након искључивања свих воз-

могуће узроке хематурије и ИгА нефропатије и дијагнозе

Могу се урадити и критерији хроничног пијелонефритиса

Пацијент има хематурни облик ЦП.

1. ХРАСТ: знаци анемије, леукоцитоза, помицање крви на лево

и токсичну грануларност неутрофила (са израженим погоршањем

НИИ), повећање ЕСР.

2. ОАМ: мокраћа урин, алкална реакција, смањење густине урина;

умерена протеинурија, микрохематурија, тешки леукоцит

Туриа, могућа цилиндрурија, бактериурија (више од 100 000 микрона

робусна тела у 1 мл урина).

3. Узорак према Нецхипоренко (одређивање садржаја леукоцита и ерит-

роцита у 1 мл урина) - преовлађивање леукоцитурије преко еритроцита

цитурија (обично број леукоцита у 1 мл не прелази

4.000, црвене крвне ћелије - 2.000).

4. Узорак према Зимницком - смањење густине урина у току

струја (у нормалној густини урина током дана варира од 1.01 до

5. БАК: повећање садржаја сијаличних киселина, фибрина, серума

коида, а2- и γ-глобулин, креатинин и уреа (у развоју

ЦКД), појаву ПСА.

6. АИ крви: високи титри антитела на цревни антиген О-А2;

спотови (водећи узрочник пијелонефритиса); смањење количине

и функционална активност Т-лимфоцита.

7. Одређивање електрофоретске покретљивости лизоцима у урину у

полиакриламидни гел (А. П. Тофило, 1988). Нормално лизоцим

нема урина, појављује се у хроничном гломерулонефритису и хроничном

пиелонефритис. Карактеристична је анодна позиција лизозима

за хронични пиелонефритис, катодни - за хроничне гло-

мерулонефритис. Са развојем диференцијалне дијагнозе хроничне бубрежне инсуфицијенције

Разлике су изгубљене.

8. Преднисолоне тест (који се користи за откривање латентних пи

Ри) је да глукокортикоиди изазивају секрецију

леукоцит цоунтинг витх урине, али из извора инфекције и упале

Шта требате знати о хроничном пијелонефритису

Неспецифична инфламација, која обично погађа регион бубрежног шоље, назива се пиелонефритис. Ова болест, према статистикама, утиче на 20% популације, али постоји разлог да се верује да је овај проценат знатно већи.

Хронични пиелонефритис може се јавити у било којем добу, а мушкарци, жене и дјеца подједнако су погођени. Може се десити као независна болест или бити компликација других болести. Хронични пиелонефритис карактеришу слаби симптоми (латентни ток).

Болест се често открива након значајног периода након удара уролошких обољења: циститиса, простатитиса итд. Током лечења за ове болести.

Узроци хроничног облика:

  • Неадекватно лечење акутног облика болести: давање неефикасних антибиотика, кратко трајање лечења.
  • Присуство хроничног запаљења код пацијента без третмана.
  • Прелазак патогена у облике који су прилагођени неповољним условима, што ствара замишљену слику опоравка.
  • Присуство болести уринарног система које доприносе стварању хроничног стадијума болести: ИЦД, аденома простате. Ако не третирате основну болест, појављивање хроничног пијелонефритиса неће бити споро чекати.
  • Ослабљени имуни систем. Са поразом акутних вирусних инфекција других органа (грип, бол у грлу, отитис медиа, синуситис), дође до погоршања хроничног облика пијелонефритиса.

Класификација активности запаљеног процеса:

  • Активни запаљиви процес. У овом случају се примећују симптоми акутног пијелонефритиса, тело се активно бори против инфекције.
  • Латентни (скривени) ток. Ова фаза почиње након третмана акутне фазе или без њега уопће. Запаљен процес се своди на бубреге, тестови крви и урина су близу нормалности. Латентни ток болести може трајати довољно дуго (до пола године).
  • Фаза ремисије. Лабораторијски тестови су нормални, међутим, након неког времена, уз појаву неповољних стања, постоји погоршање упале.

Са сваким новим погоршањем хроничног пијелонефритиса, нове области бубрега укључене су у процес упале. Као резултат бројних егзацербација / ремисија, долази до смањења радног ткива бубрега, а орган постепено престане да функционише. Ако је хронични пијелонефритис билатерални (оба бубрега су заражена инфекцијом), постоји већа вероватноћа да се развије хронична отказа бубрега.

Урологи разликују две врсте хроничних пиелонефритиса:

  • Не-опструктивни (примарни). Код ИЦД-10 је број 11.0. Ова врста болести карактерише микробиолошки запаљиви процес који се развија у паренхима бубрега. Истовремено не постоји могућност откривања услова и фактора који доприносе фиксацији микроорганизама и развоју запаљенских процеса.
  • Хронични опструктивни пиелонефритис (секундарни). Код за ИЦД-10 бр. 11.1. У овом облику болести, запаљење се развија на позадини конгениталних аномалија бубрега, функционалних и органских промена у уринарном систему. Према статистикама, у 80% случајева забележен је опструктивни хронични пијелонефритис.

Најчешћи (око 80% случајева) је хронични опструктивни пиелонефритис. Појављује се због функционалних или органских промена које доводе до промјена у току урина.

Типичан примјер секундарног хроничног пиелонефритиса може се назвати хроничним калкулозним пијелонефритом, који се, по правилу, појављује у позадини формирања каменца у бубрезима. Када се камен у времену не уклони из бубрега, што нарушава уродинамију, антибактеријска терапија је неефикасна и запаљен процес у паренхима почиње да напредује. Нефроклероза (губитак бубрега) почиње да се развија. Да би се излечила болест у таквој фази, врло је тешко.

Ефекти калкулозног пиелонефритиса могу бити тужни - развој калкулозне пионефрозе, у којој се вишегодишња топи, бубрег претвара у торбу са камењем, гњатом, производима разградње ткива, што доводи до тровања читавог организма. У овом случају функција бубрега постаје неповратно изгубљена у готово свим случајевима.

Патогенеза пиелонефритиса

  1. Пенетрација инфекције

Инфекција улази у бубрег на следеће начине:

  • Хематогени: микроорганизми крвоток до бубрега из примарних жаришта инфекције (кости, кожа, ендотел, итд.) Због болести као што су акутни тонзилитис, отитис, фурунцулоза итд. Понекад инфекција утиче на апсолутно здрав бубрег. Неке стафилококе имају ову особину.
  • Растућа или уриногенеза доњег уринарног тракта. На тај начин, патогене најчешће продиру бубреге код деце. Овај процес се јавља услед кршења динамике урина (повратни ток доприноси протоку урина из бешике назад у бубрег).
  • Растући уз зид уринарног тракта (уретер). Овај кретање инфекције је мање уобичајено од хематогеног или уриногенског пенетрације.
  1. Утицај патогена (микроорганизама) на бубрег

Заједнички патогени пиелонефритиса су Есцхерицхиа цоли, Стапхилоцоццус и друге бактерије које имају токсични локални и општи ефекат. Од великог значаја за развој болести и његовог даљег лечења, где ће бити место локализације микроорганизама, и из којих околина патоген улази у бубрег.

  1. Ендогена инфекција (унутрашња). Агенти хроничног пијелонефритиса могу бити микроорганизми који константно живе у тијелу, али када се активирају одређени фактори.
  2. Ексогена инфекција (спољна). У овом случају, микроорганизми улазе у урогенитални систем из вањског окружења. Ови патогени укључују: Е. цоли, стафилококе, ентерококе, Клебсиелла, Псеудомонас аеругиноса. Развој пиелонефритиса је могућ са учешћем вируса, микоплазме, гљивица.

Патогенеза хроничног пијелонефритиса

  1. Повреда уродинамичких процеса и лимфна дренажа
  • Због процеса који спречавају правилан одлив мокраће, постоји процес његовог одлагања, повећање притиска у уринарним одломцима, развој бубрежног рефлукса бубрега (повратни проток течности). Када је карлица испуњена мокрењем, јавља се стискање бубрежних вена, што на крају доводи до венске стазе, што је узрок поремећаја лимфе и циркулације крви у бубрегу. Ткиво бубрега постаје осјетљиво на инфекцију. Урологи напомињу следеће узроке ове патологије: двоструки бубрег, нефроптоза, хидронефроза, уролитијаза.
  1. Утицај имунолошких механизама

Савремена урологија је доказала да имунолошки механизми имају значајан значај у патогенези хроничног пијелонефритиса. У 86% случајева са потврђеним морфолошким пијелонефритом и у 100% случајева активне прогресије болести, бактерије се налазе заједно са њиховим антителима. А између протеина бубрега и Е. цоли постоји антигенова заједница, која ствара услове за развој аутоимунских реакција.

Генетска предиспозиција хроничног пијелонефритиса се манифестује у облику веће густине муцосалних рецептора уринарног тракта узрокујућег пијелонефритиса, у већини случајева Е. цоли. Са генетском предиспозицијом, када постоји повреда уродинамике, јавља се инфекција, стагнација урина и продирање патогена и његових антитела на њега. Као резултат тога, формира се хронични пијелонефритис.

Клиничка слика (симптоми хроничног пијелонефритиса):

  • Тупи, асиметрични болови у лумбалној регији. Често, бол се јавља на супротној страни упале. Осећај тежине и неугодности у доњем делу леђа, нарочито када стоје или ходају дуго. Ови симптоми карактерише погоршање хроничног пијелонефритиса.
  • Локализација абдоминалног бола (код деце, особа са покретним или ниским леђима).
  • Температура тела се повећава на 38 степени, али не и више.
  • Умор, општа слабост.
  • Често болно уринирање (дисурија). Понекад је то једини симптом флакцидног хроничног пијелонефритиса.
  • Повећана БП је уобичајени симптом билатералног пиелонефритиса.
  • Благо оток ујутру лица, руку, у вечерњим сатима - стопала, ноге.

Лабораторијски симптоми хроничног пијелонефритиса:

  • Низак ниво хемоглобина.
  • Леукоцитоза.
  • У биокемијској анализи крви са нормалним садржајем протеина, повишеним нивоима креатинина и уреје.
  • Бактериурија. Ако је број бактерија већи од 100.000 по 1 мл урина, треба их тестирати на њихову осјетљивост на антибиотике и хемотерапијске лекове.

Дијагностика

Уз латентни ток болести постоји разлог да се спроведе тест пирогеног или преднизона. Тест се сматра позитивним када се након примене преднидазола 40000 активних леукоцита излучује у урину за један сат. Ако су Стернхеимер-Малбина ћелије откривене у урину, онда се запаљен процес одвија у уринарном систему, али то можда није увек пијелонефритис.

Хромоцистоскопија, излучајна урографија, методе чишћења, радиографија, скенирање омогућавају вам да истражите функционалност бубрега. У хроничном пијелонефритису постоји слика о поремећеним функцијама концентрације бубрега, али способност ослобађања азота опстају много година.

У случају нејасне дијагностичке слике, треба извршити биопсију бубрега. Међутим, овај метод (негативни подаци) у тренутном процесу хроничног пијелонефритиса може бити непоуздан.

Циљ диференцијалне дијагнозе хроничног пијелонефритиса је искључивање болести као што су гломерулонефритис, туберкулоза бубрега, хипоплазија бубрега. Кључна реч остаје за радиолошке методе испитивања.

Спречавање хроничног пијелонефритиса

  • старији људи (чешће мушкарци са аденомом простате),
  • труднице
  • жене које имају хроничне гинеколошке и инфламаторне болести,
  • жене које узимају хормонске контрацептиве, антиинфламаторне (нестероидне) лекове,
  • пате од нефролитиазе, нефроптозе, дијабетес мелитуса, високог крвног притиска, лезија централног нервног система,
  • пацијенти са хроничним алкохолизмом,
  • Особе са асимптоматичном бактеријом.

Лечење хроничног пиелонефритиса

Не-опструктивни (примарни) хронични пиелонефритис се третира код куће. Уз неуспешно лечење, као и ако се дијагностикује секундарни хронични пијелонефритис, пацијент треба третирати стационарно (у одјелу за урологију).

Како излечити хронични пиелонефритис, обавестите доктора. Третман има неколико циљева:

  • рестаурација нормалне излучивања урина од погођеног бубрега до бешике, понекад се то постиже захваљујући операцији (уклањање камења, пластике уретера и сл.);
  • елиминисати узроке болести;
  • повећати одбрану тијела

Уз активно запаљење, дуготрајан антибактеријски лек је прописан у складу с сензитивношћу бактерија и природом микрофлоре, као и уросептици.

Уз ефикасан третман, постоји побољшање благостања, смањење нивоа бијелих крвних зрнаца и бактерија. Ако у току седмице нема динамике побољшања, потребно је промијенити антибиотике. После ремисије, неопходно је поднијети месечну 10-дневну терапију антибиотиком током шест месеци. Међутим, уз такву тактику, вирулентна микрофлора се ослобађа од урина, тако да је најбоље провести континуирану антибактеријску терапију са промјеном лијекова сваке недјеље.

Завршни лек за хроничну болест је тешко. Након стационарног лечења, пацијент ће морати наставити да се бори против болести код куће. Међутим, како би се продужила фаза ремисије, пацијент мора следити одређена правила.

Исхрана током ремисије

Пре свега, потребно је смањити оптерећење бубрега. Једите храну која не надражује уринарни тракт и промовише промене у саставу урина од киселог до алкалног (како не би обезбедили микробе са повољним окружењем за репродукцију).

Исхрана за хронични пиелонефритис је нарочито важна када се процес погоршава. Основни принцип исхране је ограничити конзумацију хране високе количине протеина, масти, фосфора и натријума.

У недостатку едема, препоручљиво је пити што је више течности (до три литра дневно), што ће помоћи да уклоните акумулиране токсине из тела. Препоручује се употреба воде, воћних пића, разних сокова, декокција. Међутим, хранљиве материје се такође могу испирати течном, па се исхрана треба мијењати.

Сачувана, зачињена, димљена, зачињена, конзервирана храна која иритира уринарни тракт треба избегавати. Производи који повећавају ниво мокраћне киселине (риба, месо, махунарке, печурке, кишобран, итд.) Такође треба искључити што је више могуће од исхране. Потрошња кафе, алкохола, јаког чаја, меса и рибље бродице, сосова се не препоручује.

Дозвољена храна садржи брзе угљене хидрате (бели хлеб, тестенине). Поврће, воће, житарице - најважнији извор витамина и елемената у исхрани за хронични пиелонефритис. Код куће можете кухати природне, свеже стиснуте поврће, јагодичасте напитке, биљне чајеве.

Лубенице, диње, тиквице са диуретичким ефектом помажу у диверзификацији дијете; шипке, јабуке, јагоде које садрже кобалт и гвожђе; И хељда је нарочито добра у погоршавању болести, јер је важан извор гвожђа када је ограничено у исхрани меса.

Народни лекови у борби против болести

За лечење хроничних пиелонефритиса фоликални лекови препоручени од стране многих лекара. Међутим, ово је дуг процес који се одвија током неколико мјесеци. Биљне децо су ефикасне, али ни на који начин неће заменити антибиотску терапију. Штавише, у периоду погоршавања болести неопходно је поништити употребу биљака. Фолк лекови се могу лечити након курса антибиотика иу периоду ремисије у профилактичке сврхе. Наравно, са тенденцијом на алергијске реакције, фитотерапија мора напустити.

Традиционална медицина препоручује да када се горе наведена колекција сакупља лишће медвједа, кукуруза, корена тепиха; колекција кукурузне свиле, конопља, беза, бокова.

Лијечење пиелонефритиса код куће је важан дио опће терапије, међутим, људска лијечења треба лијечити према препорукама доктора, узимајући у обзир историју болести, придружене болести, индивидуалну толеранцију одређених лијекова.

Прогноза

Пошто симптоми хроничног пијелонефритиса нису увек изражени, то је испуњено озбиљним компликацијама, укључујући пионефрозо (ИЦД-10 код бр. Н13.6), перинефритис (ИЦД-10 Но. Н28), апсцес бубрега (ИЦД-10 код бр. 15). 1) и друге болести које на крају могу довести до потпуног недостатка функционисања бубрега.

Захваљујући савременој дијагностици и правилном, благовременом лечењу, вероватни су дуготрајни ремисији.