logo

Хирургија рака дојке

Хирургија за уклањање рака дојке је једини начин лечења ове болести. Ово омогућава не само да се реши проблем, већ и продужити живот. У зависности од стадијума и локализације лезије, уклањање груди може бити делимично или радикално. Најчешћи метод хируршког лечења рака дојке је мастектомија, која има неколико праваца.

Операција дојке се врши у присуству малигног тумора и врши се на основу следећих индикација:

  • у присуству тумора већег од 5 цм, ако ово није примећено побољшање након хемотерапије;
  • са неефикасношћу претходне терапије радиотерапије дојке;
  • присуство лезија карцинома у више од једног квадранта дојке;
  • потврђивање биопсије метастазе фаталних ћелија и неефикасност претходно изведене ресекције;
  • присуство одређених болести код којих постоје контраиндикације ради радиотерапије, због високог ризика од нежељених ефеката;
  • рмзх праћен упалом;
  • трудноће, јер постоји висок ризик од наношења терапије радиотерапијом на тело бебе.

Уклањање груди је једини начин да се минимизира ризик од поновног појаве. Међутим, то не искључује ризик од развоја канцера друге дојке.

Припрема за операцију

Операција се именује само у случају потврде дијагнозе након прелиминарног прегледа (ЦТ скенирања и мамографије) и биопсије. Због тога, у припреми за операцију спада рендген на грудима, посебно ако је старост жене 45 година старости, потпуна крвна слика, поред тога лекар може прописати МРИ. Пре операције, пацијент треба да обавести лекара о следећем:

  • коришћење било којих лекова који доприносе редчењу крви;
  • употреба биљних препарата и тинктура у унутрашњости, јер неке биљке могу повећати ризик од крварења, стога узимање лекова неколико седмица прије операције;
  • присуство хроничних болести, као и раније пренесене болести;
  • историја других хируршких интервенција;
  • алергије и одговор тела на општу или локалну анестезију.

Ако жена пуши, онда се ЕЦГ додатно додели, узима се анализа садржаја шећера и масти, мери се крвни притисак. После 60 година пролаза рендгенских зрака је обавезна. Доктор треба да има максималне информације, може смањити ризик од компликација и развоја нежељених ефеката. У присуству запаљенских процеса, лечење антибиотиком се прописује у року од 2-3 недеље. 10 сати пре планиране операције дојке, пацијент треба престати да једе.

Врсте операција уклањања рака

Код рака дојке, доктор може водити неколико техника, у зависности од индивидуалних карактеристика, дијагнозе, стадијума и укупне слике болести. Такође, приликом избора методе хируршког лечења узима се у обзир степен учешћа лимфних чворова и околних ткива у процесу рака. Избор операције зависи од следећих показатеља:

  • стадијум болести;
  • локација и величина тумора;
  • величина дојке;
  • опште стање, присуство хроничних болести;
  • старост;
  • индивидуални индикатори.

Тренутно, пацијент може учествовати у одабиру технике и начина обављања операције рака дојке. Захваљујући иновацијама хируршке технике, током операције, дојке могу бити потпуно очуване, ако то није могуће, уградити имплантат.

Иновације у медицини дозвољавају операцију уклањања тумора са очувањем млечне жлезде. Хирургија очувања органа за рак дојке је делимична ексцизија дојке на месту тумора. Ова метода омогућава не само потпуно уклањање канцерогених ткива, већ и очување облика и изглед дојке, као и омогућавање лактичке активности у репродуктивном добу.

Лампектомија

Ова врста операције долази до сегментације или коришћења секторске ресекције. Лампектомија је погодна за уклањање млечних жлезда код жена са малим карциномима до 2,5 цм. Ова метода омогућава потпуно очување дојке, што позитивно утиче на емоционално стање жене и период рехабилитације. Доктори тврде да ова врста уклањања рака није ништа мање ефикасна, за разлику од других метода.

Након делимичног уклањања млечне жлезде, радиотерапија се прописује ради смањења ризика од поновног појаве, као и борбе против преосталих ћелија рака. 90% пацијената који су подвргнути таквој операцији са комбинацијом радиотерапије потпуно су се отарасили болести, истовремено задржавајући естетски изглед.

Куадрантецтоми

Ове методе се користе за туморе средње величине, више од 2,5 цм. Током операције долази до парцијалног уклањања млечне жлезде (једна четвртина пацијента је исцрпљена). Поред тога, ниво И-ИИИ лимфних чворова из пазуха ће бити уклоњен. Након операције, прописује се зрачна терапија.

Мастоектомија

Ова операција дојке се обавља много чешће од других. Током мастектомије, уклањање млечне жлезде се у потпуности јавља, заједно с суседним лимфним чворовима у области пазуха. Упркос томе, појављивање дојке може се вратити уз помоћ пластике. Као и све друге врсте операција, након мастектомије, зрачење зрачења и хемотерапија су неопходни, а без њих операција није ефикасна због високог ризика од поновног појаве и компликација.

Мастоектомија се врши по неколико метода и има 4 врсте:

  1. Укупно. Током операције, лекар потпуно уклања млечну жлезду, док оставља лимфне чворове и мишиће у грудима. Индикације за уклањање лимфних чворова су њихова локализација у дебљини дојке. Укупна мастектомија се изводи у профилактичке сврхе са високим ризиком од развоја карцинома у грудима, као и карцинома дојке.
  2. Радикално модификован. Најчешћа врста операције у којој постоји потпуно уклањање дојке са суседним лимфним чворовима и главним мишићима пекторала.
  3. Радикално. Ова врста операције ретко се користи. Операција је уклањање обе млечне жлезде. Да би се избегло повреде инернације током операције, дуги торакални нерв није дотакнут. Дојка се уклања заједно са лимфним чворовима, таква операција је назначена у касним стадијумима болести, као и са обимном локализацијом.
  4. Билатерално Овај тип укључује уклањање обе млечне жлезде, чак и када је тумор локализован само у једној груди. Билатерална мастоектомија је индицирана када се тумор налази у неколико сегмената, што указује на ризик ширења на другу дојку. Такође, ако жена има малу величину дојке, после операције не постоји ткиво за пластику, која ће имати већи спољни дефект.

Након операције и следећих индикација, прописана је зрачења:

  • величина тумора, више од 5 цм;
  • са порастом више од 4 лимфне чворове;
  • у присуству метастазе;
  • у присуству тумора у неколико подручја дојке.

Готово сваки тип хируршког лечења рака дојке подразумева уклањање лимфних чворова, зашто је то неопходно? Током дијагнозе болести врши се биопсија и одређује се да ли постоје ћелије рака. Ово указује на то да постоји висок ризик да се ћелије рака шире кроз лимфни проток на друге органе и делове тела, као и туморске метастазе. Уз ширење малигних ћелија у органима, почињу да се повећавају, развијају секундарни рак. Стога, када се ћелије рака открију у лимфним чворовима, а такође и као профилакса током операције, лимфузови се уклањају у аксиларној шупљини.

Период опоравка

После операције, након 36 сати, жени већ има могућност кретања по одељењу, али то треба пажљиво обављати мирним темпом, јер ће лекар уклонити шавове тек након 1.5-2 недеље - све то зависи од индивидуалне толеранције и општег здравља пацијента. У просеку, период опоравка након операције је око 1,5 месеца, у неким случајевима, период се може продужити.

Након операције за уклањање рака, забрањене су сљедеће радње:

  • узети вруће купке, као и туширање пре уклањања шавова;
  • да вежбате;
  • бити под сунчаним жарком Сунца и посјетите соларијум;
  • да изврши ињекције у руци од извршене операције;
  • Купање у рибњацима и базенима могуће је тек након 2 месеца;
  • секс је забрањен за 1,5-2 месеца.

Доктор такође даје препоруке да вам треба да извршите цео опоравак да бисте смањили ризик од компликација. То укључује:

  • држите груди, руке и подлактице чисте;
  • у случају оштећења коже руку, чак и са малом огреботином, потребно је третирати подручје антисептиком;
  • спавати на супротној страни;
  • носити завој за груди, побољшаће микроциркулацију и смањује отпорност;
  • изводите лагану масажу руке, почевши од прстију и завршавајући рамена.

После 2-3 седмице, када су шавови уклоњени, потребно је почети развијати отечену руку помоћу сљедећих вежби:

  • подижући руке и на страну, можете извршити стајање или седење;
  • подигните руку и покушајте да јој набавите главу, вежба се врши у сједишту;
  • савијте лактове испред груди, подигните лактове према странама што је више могуће, морате стојећи усправно;
  • стављаш руке иза леђа.

Ове вежбе морају се примењивати свакодневно како би се вратио покрет руке. Такође је неопходно ревидирати храну, требало би да садржи само здраве хране. Садржај калорија не би требало да буде низак, али у исто време, храна не би требало да учитава стомак. Важно је избјегавати кориштење прженог, брашна и димљеног. Мени треба да се састоји од влакана, рибе, меса, поврћа и воћа. Смањите унос шећера и соли.

Компликације

Одмах након операције, жена може осећати болест, која се елиминише помоћу лекова против болова. Под кожом или у самој рани може доћи до акумулације сероус флуида, а одводна цев се убацује недељу дана како би је уклонила.

Због индивидуалних карактеристика организма, као и неизбежних процеса опоравка, утврђују се следеће компликације:

  • хематом и крварење;
  • 20-30 дана након операције, јавља се повреда лимфостазе, што доводи до отицања руке и његове утрнулости;
  • подизање температуре због процеса суппуратиона у рани или лошег микроциркулације ткива;
  • еризипела се јављају због напада стрептококса кожне дојке;
  • бол након периода опоравка може бити узрокован ожиљцима и ожиљцима, који су настали као резултат дисекције ткива;
  • појављивање снажнијег бола, праћено трљањем и утрнутим руком и подручјем пазуха.

Поред вањског нелагодности, неке жене пада у депресивну државу, која је повезана са осјећањима своје властите инфериорности. Али након периода опоравка, помоћ психолога и грудне пластике, стрес пролази, остављајући трагове на психе.

Отрцање руке се јавља код 95% жена, то је због кршења лимфног тока током уклањања дојке заједно са лимфним чворовима. Прекршаји се могу јавити након 4-5 недеља, ова врста поремећаја се назива лимфостазом - погоршање одлива интерстицијалне течности. Ова компликација се манифестује у едему и укочености на унутрашњој страни руке. Током операције, нервни завршници су оштећени, што доводи до слабе покретљивости рамена.

Операција уклањања груди и опоравак

Малигне неоплазме млечних жлезда данас нису толико ретке. Врло често, радикалне методе се користе за лечење ове патологије, посебно ако је у завршној фази развоја, има огромне димензије и распршује метастазе у целом телу. Једна од ових метода је уклањање груди за рак или мастектомију. Понекад је ова операција једини ефикасан третман за рак. Користи се када се у процесу дијагностике утврди да операција чувања органа неће довести до лечења канцера.

Опис и карактеристике мастектомије

Мастектомија - комплетно уклањање млечне жлезде у раку, заједно са дијелом мишића у грудима, лимфних чворова. Операцију обавља хирург који тражи не само елиминацију карцинома, већ и побољшање квалитета пацијента. Након операције, дојке се реконструишу помоћу имплантата или женских ткива.

Мастектомија је веома тешка операција за рак дојке. Препоручује се за рак дојке, сарком дојке, као и развој тоталног гнојног процеса који доводи до појаве гангрене. Такав третман често доводи до развоја стреса и депресије код жене.

Обрати пажњу! Често се рак дојке развија због присутности мутираног гена у женском тијелу, који се наслеђује. Ова појава се јавља у 8% случајева укупног броја случајева са овом болестом.

Врсте операције

Уклањање млечних жлезда такође укључује уклањање аксиларног масног ткива око субклавијске вене и мишића. Све хируршке интервенције за елиминацију рака дојке у онкологији подељене су у сљедеће типове:

  1. Хируршка интервенција према Халстеаду карактерише исцрпљивање млечне жлезде, лимфних чворова лоцираних у пазуху, мишићима у грудима, масним ткивом, у овом случају не утичу на прсне нерве. Овај метод лечења се користи за тешке компликације, метастазу тумора у мишићном слоју, која се налази близу грудног коша. Овај метод хирургије се користи у ретким случајевима.
  2. Модификована Патти мастектомија је узрокована уклањањем малог мишића дојке, млечне жлезде, лимфних чворова и масног ткива у пазуху. У модерној онкологији, ова техника се најчешће користи.
  3. Хируршком методом Мадден карактерише уклањање само дојке и масних ткива у пазуху. Лимфни чворови и мишићно ткиво нису погођени. Ова операција у онкологији дојке је најнеболнија и често се користи као третман за патологије.

Обрати пажњу! Ефикасност свих горе наведених хируршких метода је иста. У онкологији у случају рака дојке прве и друге фазе, Мадденова операција користи се, ако жена има трећи степен малигнитета болести, користи Пат методу.

Курс операције

Када је прописана радикална интервенција, пацијенту се даје анестезија. Након тога, лекар ставља ознаке на кожу посебним маркером, који ће се користити за померање скалпела. Тада хирург почиње да постепено ослобађа кожу и одваја млечну жлезду из мишићног ткива, чисти субклавијску вену. Коришћење маказа уклања масно ткиво из регионалних лимфних чворова.

Обрати пажњу! Најопаснији тренутак током операције је чишћење субклавијеве вене, чија ће тачност одредити исход и квалитет операције. Посебно обратите пажњу на очување брахијалног живца.

Када се уклањају погођена подручја и млечна жлезда, хирург зауставља крварење од малих посуда које су локализоване у кожи и мишићима, и инсталира посебну дренажну цев, која је повезана са вакуумским резервоаром. Ово се ради како би се елиминисали остаци крви и лимфе који се акумулирају у рани, након три дана уклањање дренаже. Раном се шиштају козметичким шавовима, стерилни завој се наноси на врху и запечаћен је гипсом. Након операције, хоризонтално ожиљка остаје на месту резања.

Постоперативни период

Након операције карцинома дојке други дан, жена већ може устати и кретати се. Физичка активност пацијента је потпуно обновљена двадесет дана након операције. Шиве се обично уклањају седми дан, ако се навоје користе, да се растварају, не уклањају се. Другог дана доктор приписује лекове против болова, а такође се може извршити и симптоматска терапија.

Последице операције

Након уклањања дојке, често се јавља нелагодност, посебно ако је она велика. Кожа постаје груба и напета, тон мишића горњег екстремитета пада. Обично ове компликације пролазе с временом. Физиотерапеут може прописати скуп вежби који ће вратити тонус мишића и смањити бол. Могу се извести већ три дана након операције за уклањање рака.

Током операције увек постоји ризик од компликација. Они се могу манифестовати као оштећење нерва, што узрокује бол, утрнутост удова. Понекад такве последице су неповратне. Ако су уклоњени лимфни чворови, то доводи до успоравања одлива лимфе и развоја едема. Овакав феномен се може посматрати и након неколико месеци након хируршког третмана.

Главне компликације након радикалног третмана укључују:

  • развој крварења;
  • приступ секундарних инфекција;
  • суппуратион;
  • акумулација течности у рани.

Обрати пажњу! Након уклањања течности за дренажу може се наставити акумулирати у рани. У овом случају уклања се пункцијом.

Касне негативне последице које се могу појавити за неколико недеља укључују:

  • развој лимфостазе;
  • поремећена покретљивост удова;
  • смањен тонус мишића.

После операције, зрачна терапија или хемотерапија се често користе током времена како би се елиминисале преостале ћелије рака.

Повраћај дојке након операције

Након уклањања рака дојке (БЦ), предузимају се мере за реконструкцију дојке. У неким случајевима, лекари користе протезу која се мора носити испод грудњака. Реконструкција се врши неко време након терапије зрачењем. Такође, доктори често користе имплантат, који је напуњен силиконом или женским ткивом, који се узима из других делова тела, на пример, леђа, задњица, доњи абдомен.

Обрати пажњу! Начин реконструкције се бира у зависности од врсте употребе, старости и тела жене. Пластични хирург ће предложити најбољу опцију.

Када се орган реконструише, често је немогуће постићи потпуни идентитет стварне дојке. Може се разликовати не само по изгледу, већ и на додир.

Индикације и операције за уклањање дојке

Уклањање груди се зове мастектомија, уклањање груди може бити потпуна или парцијална. Према исказу, пекторални мишићи и лимфни чворови у пазуху могу се уклонити. Главни индикатор ове хируршке интервенције је рак дојке (БЦ). Ампутација дојке може бити решење проблема онкологије или начин продужења живота у случају болести. Рак дојке тренутно води међу свим облицима онкологије код жена, а ако је предложено уклањање дојке, потребно је без сумње усагласити.

Уклањање груди се зове мастектомија, уклањање груди може бити потпуна или парцијална

Фактори рака дојке

Фактори предиспонирања су:

  • хередит;
  • хормонска дисбаланса;
  • микротраума дојке;
  • поновно рођење фиброаденома (бенигни процес) постојећих циста;
  • Стагнација млека код ХБВ.

Превенција као таква не постоји, постоји много фактора, немогуће је издвојити главно одвојено. Остаје само редовно испитивање од стране лекара дојке.

Превенција као таква не постоји, постоји много фактора, немогуће је издвојити главно одвојено.

Ампутују млечну жлезду према следећим индикацијама:

  • Величина тумора прелази 1 квадрант;
  • зрачење или хемотерапија није успјела;
  • тумор је већи од 5 цм;
  • након ресекције дојке, погођено подручје није било потпуно уклоњено, стога се очекује потпуна ампутација;
  • контраиндикације на радиотерапију;
  • обиман флегмон млечне жлезде;
  • мастопатија са вишеструким лезијама жлезде са цистама или чворовима.

Уклањање дојке са једне стране смањује ризик од рака, али не гарантује да се неће појавити у другом.

Уклањање груди (видео)

Анализе и припрема за операцију

  • тестови крви и урина;
  • ЕКГ;
  • Ултразвучна жлезда;
  • тест крви са дефиницијом коагулације;
  • биопсија;
  • мамографија

Са наредном операцијом треба:

  • 2 седмице пре него што је престала узимати анти-коагуланте;
  • увече пре операције, антибиотици се примењују на жену превентивно;
  • 12 сати пре операције, пацијент не сме да једе;
  • чишћење црева клистирањем.

Врсте операција

Могу се разликовати следеће врсте операција:

  1. Општа хирургија дојке - обавља се потпуна ампутација, укључујући брадавицу и исолу. Прекршени мишићи остају. Ако тумор не прелази 2 цм у величини, брадавица и исола се не уклањају.
  2. Субкутани - у овом случају, тумор треба да буде близу атоле не више од 2 цм; жлезда је уклоњена из лимфних чворова, али брадавица и остаци остају. Рез је око острва. Након обавезне зрачне терапије.
  3. Делимична (лумпектомија) - уклони само оштећену површину и део здравог ткива. У стадијуму 1 и 2 рака, уклоњени су и лимфни чворови, дугорочни резултати су добри.
  4. Радикална мастектомија у Халстеаду - обавља се са обимним лезијама: уклоњена жлезда, и пекторални мишићи и аксиларни лимфни чворови, масно ткиво из пазуха, испод кости и шапа. Операција је радикална, али трауматична. Данас се ова метода ријетко користи, само у каснијим стадијумима рака, када тумор расте у главном мишићу пецторалис-а, инфилтрира и изазива отицање. Рез се затвара преосталом кожом. Ожиљак након операције је 15-20 цм. После овакве операције, има много компликација.
  5. Радикално унапређено - врши се ампутација млечне жлезде: све се уклања, чак и мали крвни судови лимфних чворова, али рез се прави као рез око окружења. Преко њега и уклоните ткиво жлезда. Ожиљак остаје трансверзан.
  6. Радикални дилатирани - да би се уклонила жлезда, главни мишић пецторалис-а, лимфни чворови се додаје како би се уклонио пецторалис мањи мишић и ресекција зида грудног коша, где се тумор развијао.
  7. Квадрантектомија - обавља се ако тумор заузима квадрант дојке. Затим се прави посебан рез на који се уклањају аксиларни лимфни чворови.
  8. Модификована радикална патте мастектомија - 2 полу овална реза се изводе око жлезде, од парастерналне до средине аксиларне линије (аксиларне линије). Жлезда са фасцијом главних мишића пекторала се уклања из овог реза, а сам мишић се не дира; мали мишићи пецторалис-а се уклањају или повлаче на страну да би отворили приступ лимфним чворовима у пазуху; онда се жлезда и чворови уклањају као један блок. Уводи се дренажа и рана се шути. Главни мишићи пекторала су очувани, тако да операција није тако трауматична, функције и козметички изглед преосталих мишића је боље очувана. Данас је често овај модел рада који је златни стандард у хируршком лечењу рака дојке.
  9. Проширена радикална мастектомија у Урбану - техника слична Халстеад-у, али овде се уклањају и парастернални лимфни чворови. За то се уклања 2-3 хрскавице хрскавице дуж перкутане линије. Ова метода нема предности у односу на Холстеад методу. Такође се ретко користи, само ако постоје метастазе у лимфним чворовима.

Све операције се изводе под општом анестезијом. У зависности од количине уклањања, време поступка може бити од 1 до 3 сата или више. Гаранције потпуног лечења операције не. Све зависи од врсте и величине тумора, његове базе и тако даље. Често, након операције, може се прописати хемотерапија или зрачна терапија да се утврде резултати према индикацијама. Уклањање млечних жлезда код жена може се, према индикацијама, вршити двострано, када се обоје уклоне одједном.

Метастазе у лимфним чворовима у било којој операцији смањују петогодишњи постоперативни преживљавање, па се покушавају уклонити.

Када се идентификују мутирани гени, жене су под динамичким надзором доктора да идентификују рану фазу рака.

Профилактичка мастектомија

Хередитарна природа рака дојке подразумијева мутацију БРЦА1 и БРЦА2 гена. Ово откриће довело је до појаве превентивног уклањања млечних жлезда. У САД, Ангелина Џоли дала је пример у 2013. години, која је двоструко уклонила млечне жлезде када је откривена 80% ризик од рака дојке због њезине наследности. У Русији превентивно уклањање није практиковано. Када се идентификују мутирани гени, жене су под динамичким надзором доктора да идентификују рану фазу рака. Превентивно уклањање млечних жлезда могуће је само ако постоји ризик од развоја рака са могућом компликацијом.

Хирургија груди (видео)

Постоперативни период

После 1,5 дана је дозвољено да шетају, али у првим данима постоји наглашени синдром бола. Пацијенти не би требали нагло кретати, подићи руке. Не можете да приморате моторну активност.

Након уклањања дренажних цеви, течност се може акумулирати на месту операције, обично се раствара. У другим случајевима, течност уклања лекар током лигације пункцијом. У грудима се наноси чврста завојница, која се мора носити месец дана. Завој омогућава кожи да се прилагоди мишићима тако да се овдје не прикупља лимф. Али се дешава да ће и даље ићи у лимфу, у таквим случајевима, периодично пробијати хирурга на мјесту пребивалишта. У гојазним женама, лимфа пролази дуже. Шавице се уклањају 2 недеље након операције. Ако нема компликација, жена се враћа у њен ритам живота након 1,5-2 месеца. Истовремено, можете наставити и сексуални живот.

Последице мастектомије

У првим данима након операције постоји осећај неугодности на врату и леђима, укоченост руку, рамена, груди и подлактица; у месту операције, кожа је растегнута и заражена. Привремено може ослабити руке и рамена. Ови осећаји су неповратни у ретким случајевима. У вези са овим појавама, неколико дана након операције, почињу да врше посебне терапеутске вежбе.

Уклањање лимфних чворова у пазуху често доводи до успоравања одлива лимфе и едема - лимфедема. Понекад је неповратан. Ова компликација може се појавити одмах или након неколико мјесеци.

Рука са стране која се управља мора бити константно заштићена од повреда. Многе жене су заинтересоване за обнављање облика дојке. Такве реконструкције се могу извести током операције или 9-12 месеци након употребе силиконског импланта или коришћења сопственог ткива из другог дела тела: кожа, маст и мишићи се могу узимати од абдомена, задњица или леђа. Опције и очекивани резултати разговарају са пластичним хирургом. Реконструисани сандук, чак и уз визуелну сличност са здравим, и даље ће се разликовати у осетљивости и додиру.

Одстрањивање мушке груди

Хирургија мастектомије може се извести и код мушкараца. Могу се развити и рак дојке (карцином), иако је изузетно ретко. Они такође могу имати гинекомастију, која се лечи хормонима. Ако нема ефекта, груди се уклањају. Са гојазношћу, грудни кош се не уклања, врши се само липосукција.

Компликације након мастектомије

У облику компликација може се примијетити:

  1. Хематоми и постоперативно крварење.
  2. Суппуратион оф тхе воунд.
  3. Ерисипелас је најчешћа и опасна компликација лимфедема. У овом случају се развија бактеријска инфекција коже и поткожног ткива, што узрокује тромбофлебитис и апсцесе. Лепо третира ерисипела уз благовремено лијечење.
  4. Болне ожиљци и ожиљци.
  5. Неуропатски бол у облику мршављења, утрнулости и болова са убодом у зиду грудног коша, пазуха, рука.
  6. Након 4-6 недеља, лимфостаза се може развити.
  7. Синдром смрзнутог рамена - покрети руку у раменом зглобу су ограничени и болни. Ово се може развити неколико мјесеци након операције и због оштећења нервних завршетака током операције.

Контраиндикације након операције

Строго је забрањено туширање и прање пре уклањања шавова. Неопходно је искључити физичку активност, не можете се сунчати и прегријати (заувек), забрањено је купање у базену 2 месеца. Не можете да спавате са стране операције, потребно је редовно масирати руку - гутајући од прстију до рамена. Након уклањања шавова, потребно је почети са радом гимнастике: подизање руке на бочне стране и према горе; стављајући руку на погађену страну иза главе; савијте лактове и подигните лактове.

Могу ли да уклоним лимфне чворове? Ово је искључено зато што повећава ризик од повратка карцинома.

Да ли треба да посетим онколога након операције? Посјета лекару тражи се свака 3 месеца. Ако нема компликација, онда посјетите фреквенцијом од 1 пута сваких шест мјесеци. Посета лекару је нарочито важна за жене са венско инсуфицијенцијом, јер често развијају лимфедем.

Посета лекару је хитна ако:

  • појавила се бледица и плава рука;
  • рука је постала отечена, чврста и напета, хладна;
  • појавио се бол и постало је тешко померити руку.

Код едема руке прописано је лечење:

  • бензопирон и никотинска киселина како би се ублажио оток, упала и побољшала циркулација крви;
  • Маслина и јојоба уља се користе за неговање и хидратацију коже руке;
  • Да би се нормализовала лимфна дренажа, потребно је носити посебан еластични рукав (продат у апотеци);
  • заштитите руку од повреда: не можете ни мерити крвни притисак на њега, направити ињекције, дропперс, узети тестове, спријечити комарце, модрице;
  • искључити било који физички посао.

Чим лимфа престане да се акумулира, можете да се бавите спортом, радите свој уобичајени посао код куће. Младе жене могу да рађају, али након консултација са лекаром.

Старе особе након операције, препоручује се купити посебна одјећа са уклоњивом протезом како би се балансирао терет на кичми. Жени након мастектомије добијају доживотну трећу инвалидску групу. После операције, увек се прописује адјувантна или профилактичка терапија која допуњује методу зрачења и рад. Ово је учињено како би се спријечиле микрометастазе, које дају рак дојке. Ово укључује хормоне, хемотерапију, циљану терапију специјалним лековима за усмерене ефекте само на ћелије рака. Дакле, мастектомија је данас једини начин да помогне женама да реше своје проблеме или продуже своје животе.

Уклањање груди. Како је операција и даље лечење?

У Русији сваке године лекари снимају преко 50 хиљада нових случајева рака дојке. И већина ових пацијената ће имати операцију дојке. Како ће то ићи? И како ће након ње осјетити жену?

Наш стручњак је онколог-мамолог Федералног истраживачког и клиничког центра за специјализоване врсте медицинске помоћи и медицинских технологија Федералне медицинске и биолошке агенције Русије, доктор највише категорије, кандидат медицинских наука Иури Кхабаров.

Операција

Све врсте операција уклањања груди могу се смањити на двије врсте интервенције:

  • уклањање целокупне жлезде са суседним лимфним чворовима;
  • уклањање дела жлезде, али и са лимфним чворовима.

Уклањање целокупне жлезде, иако изгледа да је то више трауматична операција, заправо доноси најбољи резултат. Са парцијалним уклањањем, вероватноћа поновног појављивања тумора је неколико пута већа. Поред тога, делимично уклањање треба да буде праћено радиотерапијом, након чега постоје чести случајеви лимфостазе - поремећаји лимфног одлива, због чега рука са стране која се оперише.

Данас, уклањањем жлезде, хирург не утиче на прсне мишиће, као што је то учињено скоро сто година, тако да рука на делу оболелих жлезди није ограничена у покретљивости, она задржава своје бивше перформансе.

Операција траје око сат времена и врши се под општом анестезијом.

Рани дани

Пацијент је у болници 15 дана. Првог дана, како би се избегле компликације - формирање крвних угрушака у судовима ногу или развој пнеумоније (старији људи су посебно подложни компликацијама) - пацијент мора сједити, а затим изаћи из кревета и ходати. Пацијент не осећа бол. У почетку она добија лекове против болова, али не и јаке. Када такве операције никад нису прописане опојне дроге, које се прописују након хируршких интервенција на абдоминалној шупљини или грудима. И у време пражњења, више нема потребе за лековима против болова. Сви дани у болници, у пазу пацијента, постоји одвод за лимфни одлив, а сандук је чврсто везан еластичним завојем, тако да се кожа на радном месту чврсто уклапа у мишиће, а лимф се овдје не прикупља.

Понекад се лимф наставља да се акумулира након уклањања шива и одвода, након испуштања из болнице. С времена на време треба га уклонити помоћу пробијања од хирурга у месту боравка. Колико ће лимфа трајати, зависи од индивидуалних карактеристика организма. Код гојазних људи то се дешава мало дуже него код танки.

Третман се наставља

Након операције, пацијент ће имати додатни третман. Оно што ће бити, онколог одлучује у зависности од степена процеса (било да постоје метастазе у аксиларним лимфним чворовима), на осетљивост тумора на хормоне. Ако је тумор зависио од хормона, прописана је хормонска терапија. Овај третман је најлакши: већ неколико година пацијент ће узимати 1-2 таблете хормонског лека дневно.

Чини се, иако ретко, таква успешна опција када је само хируршко лечење довољно. Ово се дешава ако се тумор ухвати у прву фазу развоја и нема метастаза у лимфним чворовима. Након операције, пацијент је довољно динамично посматрање код онколога.

Неки пацијенти ће морати да се подвргну хемотерапији. Први курс се често води док је још у болници, а пацијент добија препоруке за даље лечење у онколошком диспанзеру у месту боравка након пражњења. И у неким регионима, најсавременије лечење се већ примењује: циљана терапија (од енглеског циља је "циљ"), када лек делује директно на ћелије рака и блокира њихов раст.

Маке Беаути

Како ће се наставити живот жена које су изгубиле такав важан орган, који је повезан са женском атрактивношћу, или једноставно са женском мисијом на земљи?

Извођење истовременог уклањања дојке и протетике није увек могуће. У таквим случајевима др. Кхабаров својим пацијентима каже: "Прво ћемо радити на спашавању живота и очувању здравља, ау другој фази, естетици и лепоти." По правилу, након 9-12 месеци након уклањања млечне жлезде, можете ставити имплант и чак искористити прилику да направите обе груди веће или, обратно, мање, на тај начин исправљајући дизајн природе. А ако жена то зна врло брзо, она ће моћи да поврати њену привлачност, она неће бити депресивна.

Старије жене (а већина њих су пацијенти са карциномом) могу и требају купити специјално доње рубље са уклоњивом протезом. То се мора учинити не само због естетике, већ и уравнотежавања оптерећења на кичми.

Активне жене се враћају у свој нормалан живот одмах након испуштања из болнице, остало - за око месец дана.

Понекад, када се временом мијењају или након великог физичког напора, жена може осјетити нагло болеће у подручју уклоњене жлезде.

Шта они могу

Урадите уобичајени посао код куће.

Спортови (чим лимфе престане да се акумулирају). У овом стању пливајте добро у базену. Сада производе копачке са протезама уметнутим у шоље, чак не дозвољавају сумњу да је жена прошла операцију.

Увести интимни живот одмах након испуштања из болнице.

Родите. Али боље је прво да се ова одлука расправља са онкологом и гинекологом.

Шта није

Први пут да носите више од 2-3 кг у руци са стране уклоњене жлезде

У купатилу и сунчању на плажи - сада ће се морати заувек напустити.

Направите било коју ињекцију у руци са стране уклоњене дојке, ставите на своје капљице, узмите крв од ње за тестове. За све ове манипулације постоји здрава рука.

Шта изазива рак дојке?

  • Хередитети.
  • Хормони.
  • Микротраума жлезде.
  • Препород фиброаденома - бенигни тумор.
  • Препород циста. И појављују се када млечна жлезда не испуњава сврху: жена не роди и не подиже децу годишње.
  • Поремећај одлива млијека приликом храњења бебе.

Постоји много фактора који играју улогу у развоју рака, а не може се издвојити да би се то избјегло. Не постоји превенција, која би заштитила жену од ове болести за 100%. Стога се једини начин да се заштитите редовно испитујете. Једном годишње идите код мамолога, урадите мамограф, а жене млађе од 35 година - ултразвук дојке.

Хирургија рака дојке

Операције рака дојке (рак дојке) су главни фокус нашег рада. Код рака дојке извршене су три опције операција:

1. Операције очувања органа (ЦЦА, радикална секторска ресекција млечне жлезде). Главни задатак је да уклоните тумор и уклоните лимфне чворове (у којима се могу јавити метастазе тумора), други задатак је што више да очува изглед дојке.

Слике наших пацијената након операције са очувањем млечне жлезде у раку (операције очувања органа, ЦЦА, радикална секторска ресекција).

2. Операције очувања органа са онкопластиком. У овим операцијама, онколошка фаза (уклањање тумора са лимфним чворовима се врши на исти начин као код конвенционалне операције чувања органа), а одмах након ове пластичне операције: затезање (мастопексија) или смањење обе мамиларне жлезде (редукција). Ова маска за пластичну хирургију (скрива) онколошку, чини га невидљивом.

Фотографије наших пацијената након операције карцинома за рак дојке. Појава млечних жлезда постаје боља него пре операције. И пошто се прва фаза изводи према свим правилима онкологије, резултати онколастичних операција су исти као и после операције очувања органа.

3. Уклањање млечне жлезде уз истовремену пластичну хирургију (мастектомија са истовременом протеином дојке). Данас, могућности медицине омогућавају да се једнократна поправка дојке изведе одмах уз његово потпуно уклањање. Погледајте ОВДЈЕ за више детаља.

Када се рак дојке може очувати (конзервативна хирургија)

Ако је тумор канцера у млечној жлезди исрезан у здравим ткивима (на удаљености од више од 1-2 мм од њега), а након операције неопходно је извршити курс радиотерапије на ускладиштеном млечном жлезди, онда ће резултат (број опорављених) бити исти као код оних који млечна жлезда се потпуно уклања. Доказано је. Хирургију очувања дојке за рак може се извести ако:

  1. Нема отока коже дојке
  2. Без дифузних микрокалцификација мамографом
  3. Нема контраиндикација ради радиотерапије.
  4. Након уклањања тумора, може се постићи прихватљив естетски резултат.

Подтип тумора (степен малигнитета, статус ИХЦ: ЕР, ПР, Ки-67, Хер2 / неу) није битан.

Централна локализација тумора (испод брадавице) није контраиндикација за очување млечне жлезде у раку.

Множност туморских чворова у млечној жлезди (ако су смештена један поред другог и могу се уклонити заједно) такође није контраиндикација за операцију очувања дојке.

Присуство метастазних чворова у пазуху такође није контраиндикација.

Данас, правна надокнада лекара не дозвољава им да одрже ниво образовања на одговарајућем нивоу. Због тога многи лекари не присуствују конференцијама и немају савремена знања у лечењу карцинома дојке, нудећи само мастектомију својим пацијентима.

28. и 29. априла 2017. године у Дизелдорфу је одржан Пети међународни симпозијум о грудима, на којем је снимљена ова слика:

  • довољна је индентација од ивице тумора од 1 мм,
  • чување дојке је могуће с смањењем величине тумора након хемотерапије.

У више од 70% случајева успевамо да очувамо млечну жлезду у канцеру. Ово је најбољи показатељ у Русији. У Европи ова цифра износи 80-90%. Присуствовали смо страним конференцијама и радионицама и искористили своје најбоље праксе у нашем раду.

Како операција са очувањем дојке у раку (конзервативна хирургија)

Када кожа преко тумора није компромитована и мобилна, она се не може уклонити. Онда се резови могу изводити не преко тумора, али један поред другог (тако да су касније мање приметни). Током онкопластичне хирургије, кожни резови су направљени прелиминарним маркирањем - како би се на њима обављала пластична операција након обављања онколошке хирургије.

Када се сам тумор уклони током операције око њега се ствара "залиха" здравих ткива (око 1,0 цм). Ако ће ова "залиха" у студији под микроскопом бити мање (до 1-2 мм) - то ће бити довољно.

Након уклањања тумора, операција се врши на лимфним чворовима: ако постоје знакови лезије (ЦТ, МРИ или ПЕТ пре операције), врши се дисекција лимфних чворова на 3 нивоа (уклањање свих лимфних чворова из пазуха, спапуле и испод клавикула). Ову фазу операције може извршити лекар (уколико је способан и спреман) са очувањем нерва одговорног за осетљивост коже у подручју операције. Он није обавезан да то уради: пошто то не утиче на стопу преживљавања, већ захтева од лекара вештине, опрему, напор, повећану темељитост и сложеност у раду. Доплата до лекара за сложеност није обезбеђена. Када су живци очувани, у првим данима се повећава бол у подручју операције, али осетљивост на кожи остаје. Када их прелазимо, то не боли, али нема осјетљивости (заувек).

Постоји могућност провјере лимфних чворова током операције за њихово уништење. Ово се ради само у одсуству знакова метастазе лимфних чворова (ЦТ скенирање, МР, ПЕТ пре операције).

Биопсија контролног чвора током очувања органа и онкопластичне хирургије

Ова технологија заснива се на чињеници да лимф не излази из тумора у све лимфне чворове истовремено, већ у једну - чувара. Ако се овај чвор испразни да је стварно непромењен (ако се провери у току операције под микроскопом), онда се сви остали лимфни чворови не могу уклонити.

Можете више прочитати о технологији биопсије чувара чувара ОВДЕ.

У таквој операцији лекар проналази лимфни чвор са посебним инструментом, у који протиче радиоактивни изотоп (који се унапред уноси у тумор или поред њега од стране стручњака из изотопне лабораторије). Понекад, поред радиоактивног изотопа, користи се посебна боја. Откривена радиоактивна локација се испоручује у лабораторију, у којој се припреме врше и прегледају под микроскопом. Ако се открију метастазе тумора, они се пријављују у оперативну собу, а хирурзи који чекају одговор ће извршити стандардно уклањање АЛЛ лимфних чворова. Ако се не пронађу метастазе - преостали чворови се не уклањају.

Када се не изврши биопсија чувара чувара, сви лимфни чворови се уклањају као стандардни.

Операција са биопсијом чувара чувара је дуже времена, повезана је са радијацијом и другим опасностима, захтева учешће много већег броја повезаних специјалиста (чије службено надокнада не зависи од сложености, ризика и количине посла). Дакле, у Русији се ова технологија не користи за све оне којима је потребна.

Трошкови такве операције у иностранству - од 14 хиљада €.

Обезбеђивање операције рака дојке (потрошни материјал). Хирургија рака дојке "према квоти", у оквиру политике омс, дмс или за накнаду

Употреба савремене опреме и потрошног материјала током операције смањује ризик од могућих компликација.

Операцију у оквиру ОМС политике (у случају рака дојке) плаћа осигуравајућа компанија у износу од око 21.000 рубаља. Са овим новцем организују се пацијентова храна, прање постељног платна, обезбеђивање потрошног материјала за анестезију, операцију, обућу и постоперативни менаџмент, као и плата особља. Јасно је да уз такво финансирање може се тражити само најјефтинија компонента.

Више информација о потрошном материјалу за операцију можете видети ОВДЈЕ

Када се лечите према политици ЛЦА, обезбеђује се више новца, што вам омогућава да користите савремене потрошне материјале и постигнете боље естетске резултате. Међутим, код рака дојке, ВХИ политика важи само за врло мали број осигуравајућих друштава (пажљиво прочитајте услове осигураног догађаја).

Операција "према квотама" подразумијева да држава издваја средства из буџета за његово пружање са посебном линијом. Обим ових средстава премашује износ који иде здравственој установи за спровођење сличног третмана према политици ОМС-а.

За лечење пацијента према квотама, његовом лекару је потребно (поред главног посла) да саставља пакет докумената и да "докаже" да случај одговара овој или оној опцији високотехнолошке медицинске његе (ВМП). Према квотама Високопојасне медицинске инспекције-ОМС - за операцију очувања дојке институција добија око 115.000 рубаља. Очигледно је да у овом аспекту обезбеђују се скупљи потрошни материјал него у третману у оквиру политике ОМС.

Квота за операцију "мастектомија са истовременом протетиком" је скупља, али захтијева дуже вријеме чишћења - до 2 недеље.

Комбинација различитих типова ВМП, ОМС и плаћеног лечења код једног пацијента није обезбеђена.

Пластична операција се врши само на плаћеној основи. Изузетак је рестаурација млечне жлезде код карцинома (изведена према квоти ВМП). За више информација погледајте ОВДЈЕ.

Хирургија за сумњу на рак дојке

У неким случајевима, пацијенти могу бити осумњичени за рак дојке. На пример, током биопсије нису ушли у тумор, или када је пацијент одбио. У таквим случајевима се врши секторска ресекција млечне жлезде (уклањање тумора), ау хистолошкој лабораторији, хистолошки лекари га прегледају под микроскопом док пацијент спава под анестезијом (врши се хитан хистолошки преглед). Ако се потврђује дијагноза рака дојке, врши се онколошка операција. У таквим случајевима може се издати и квота за високотехнолошку медицинску негу.

После операције, уклоњена сва ткива су подложна хистолошким и имунохистохемијским студијама (ИХЦ). Више информација о утицају резултата ових студија на даље третмане можете пронаћи ОВДЕ.

Према резултатима финалног хистолошког прегледа и ИХХ-а, припремљен је индивидуални план лечења за сваког пацијента (хемотерапија, хормонска терапија, имунотерапија). За више информација погледајте ОВДЈЕ.

Ако се сумња на рак дојке, технологија биопсије чувара чувара се не користи (рак није доказан).

Да ли је важно ко има операцију

Такође, као иу вашој индустрији и специјалности - постоје различити стручњаци на нивоу обуке и квалитета рада - иу медицини. У нашој земљи, у медицини нема већа законска зарада за оне који раде више и боље, или користе сложеније и дуготрајније методе лечења. Осим тога, наш доктор нема прилику да пациенту говори шта је потребно за његов третман, али га држава не пружа; или шта је могао да уради за пацијента преко онога што дугује (личним споразумом с њим). Не стимулише лекаре да савладају и примењују нове методе лечења.

Ако пацијент сам није проучавао технологију његовог лечења и није упознат са савременим могућностима медицине - он не поставља права питања, не показује интерес - онда добија оно што даје. И то често не одговара савременом нивоу медицине који би могао добити за нашу земљу или у иностранство.

Нису сви лекари савремени методи лечења: данас је плаћено образовање, а сви доктори не могу приуштити. Није увек лекар добио све што је потребно за правилан третман пацијената. Није увек то што лекар и пацијент развијају разумевање о коме зависи: да ли ће га љекар лијечити и остварити све његове вјештине или поновити додјелу студента.

Сви ови фактори утичу на резултате лечења.

Како се припремити за операцију на млечној жлезди

Госпитализујемо пацијенте након што се у потпуности испитују, тако да ће операција бити обављена наредног радног дана. На дан хоспитализације, пацијенти припишу историју болести, налазе се у одјељењу; они и резултати њихових прегледа прегледа лекар одељења, анестезиолог; Спроведена је расправа комисије о плану операције и накнадном третману.

Дан прије операције, пацијент може да једе (доручак, ручак, вечеру), увече пре 21:00 можете пити течност без ограничења. Након 21:00 и ујутру операције, течност за пиће и узимање хране се не препоручују: приликом анестезије, садржај желуца може пропуштати у уста - пацијент ризикује да се удави. Он ће, наравно, бити спашен, али није разумно изазвати сами компликације.

У вечерњим часовима препоручује се туширање, уклањати вегетацију на кожи у подручју операције.

Пре операције, наше медицинске сестре ће помоћи пацијенту да носи компресионе чарапе или повуче ноге еластичним завојем.

Када се након операције дојке уклони канцер (мастектомија, операција очувања органа) одводњавање

У току операције за уклањање малигног тумора, успоставља се дренажа. Најчешће се уклања након тога у периоду од 3 дана за редом дневна количина пражњења ће бити мања од 50 мл дневно.

Имамо технологију која штеди операцију (не обавезна лимфаденектомија), што значајно смањује време и запремину лимфореје (лимфна дренажа). Ово вам омогућава да уклоните дренажу 5-7 дана након операције са 3 нивоа дисекције лимфних чворова без потребе за пункцијом и уклањањем нагомилане лимфе. Од данашњег дана пацијент може бити пребачен у амбулантни начин (да дође до прелива). Након биопсије контролног чвора, време дренаже је још краће.

Серома после операције дојке за рак (течност се акумулира)

По правилу, серома - акумулација лимфне или серозне текућине - примећује се у пазу на ивици главних мишића пекторала. Појављује се након уклањања дренаже: пре него што ова течност прође кроз њега. Узрок серума је поремећен венски одлив из мишића због оштећења вена: крв улази у мишиће кроз артерије, а вене су укрштене. Течни део крви се "зноји" из мишића и акумулира у близини. Ово није озбиљна компликација или недостатак операције. Ако је лекар способан и спреман, може (манифестујући виртуозност хируршких вештина користећи увећање наочара и специјалних алата) да изолује и чува вене од мишића у подручју операције, уклањајући само лимфне чворове и масно ткиво. Ово није његов рад за такве операције.

Понекад се серуми акумулирају под преосталом кожом дојке. Као правило, то се дешава са вишком леве коже. Код онколога то се такође не сматра дефектом операције, већ зависи од искуства лекара.

Шта урадити ако се течност (лимфина) акумулира после операције

Ако течност која стагнира у сивој боји се не упали, а његова количина - до 50 мл - не можете је додирнути. Временом, напетост у њој ће нестати сама. Биће само њена влакнаста капсула, која не узрокује проблеме. Са знацима запаљења серума, антибиотици се прописују и одлив течности је обезбеђен (пункти или пунктови се користе за испуштање течности, инсталација одвода (цевчица), фенестрација или рез се врши тако да течност улази у завој који се пацијент може променити). Формално, све ово је амбулантна процедура која не захтева хоспитализацију, а може (треба) бити извршена од амбулантних лекара. Понекад (ван саосећања за пацијента), доктори болнице иду за кршењем и прутају помоћ таквим пацијентима, користећи ресурсе болница за пацијенте без болесника.

Када могу започети гимнастику (ЛФК после онколошке операције дојке - мастектомија, операција очувања органа)

Након уклањања дренаже, као и одмах након саме операције - у првих 2 дана не препоручује се активно покретање руку у раменском зглобу на делу операције. Гимнастика након операције може се започети од 3 дана, прекидајући је 2 дана након уклањања дренаже. Са сивом, терапија вежбањем изазива акумулацију.

Комплекс вјежби физичке терапије, види ОВДЈЕ.

Када, након операције карцинома на грудима, можете започети хемотерапију, зрачење, хормонску терапију

Хемотерапија, као и радијација након операције, могу се започети у року од недељу дана након уклањања дренаже (ако се лимф не покрене на подручју операције). Ако сте подвргнути пункцији да бисте уклонили лимф, боље је одложити хемотерапију док се престанак импараја, као и са хемотерапијом (терапијом зрачењем) процес зарастања значајно повећава. За детаље о хемотерапији након операције погледајте ОВДЈЕ.

Како доћи до лечења у универзитетском центру за груди

Да нам дођете до лијечења, морате само доћи код доктора нашег центра на рецепцији. Прегледаће вас и резултате истраживања које сте већ обавили. Ако имате све, он ће се сложити са датумом хоспитализације или ће вам рећи шта је потребно више испитивања и гдје је боље то учинити (у Ст. Петерсбургу).

Ако живите у другом региону, препоручљиво је доћи до нас за консултације са правцем и максималним бројем завршених истраживања са дугим роком трајања. (За неопходне прегледе погледајте ОВДЕ). Наши стручњаци ће вас испитати и сложити се о вашој хоспитализацији што је пре могуће, помоћи ће вам у брзом прегледу. Током испитивања не можете бити хоспитализовани.

Автор: Цхизх Игорь Алекандрович
Глава, КМН, онколог највиша категорија квалификација,
хирург највише категорије квалификација, пластични хирург

Пријавите се за консултације телефоном: 8 (812) 939-18-00 или путем обрасца на вебсајту.

© Университи Бреаст Центер, 2016. - 2018
Први медицински универзитет у Санкт Петербургу. Ацад. И.П. Павлова
Постоје контраиндикације. Посавјетујте се са доктором. Информације на сајту нису јавна понуда и само за референцу