Уклањање каменца у бубрезима: индикације, врсте операције, постоперативни период

Уролитијаза се не може манифестовати дуго времена. Али, након што су доживели осећај камења, свака особа долази на питање како их уклонити без непотребних болова и последица. Медицинска пракса зна неколико начина за лечење ове болести. Правовремено уклањање камена из бубрега спречава непоправљиве промене у ткивима.

Индикације за операцију

Да би одабрали одговарајући метод уклањања камења, потребно је утврдити врсту и величину током истраживања. На основу резултата дијагностике предложена су сљедећа рјешења:

• распуштање конаца са лековима;
• дробљење камења на мање величине без операције;
• операција.

Нехируршки третман уролитијазе не производи увијек очекиване резултате. Терапија лековима у неким случајевима не доприноси растварању остатака соли. Одлагање фосфата и оксалата практично не утиче на њихов састав.

Ако конзервативни методи нису ефикасни, пацијенту се нуди операција.

Хируршка интервенција за уклањање депозита означена је ако:

1. Не могу зауставити бол са лековима.
2. Растућа бубрежна инсуфицијенција.
3. Идентификована опструкција уретера.
4. Развија се запаљенско запаљење.
5. Дијагностикован карбунцле бубрега.
6. Пацијент је спреман да се оперише.

Уз озбиљне компликације болести које угрожавају живот пацијента, указује се на хитну хируршку интервенцију.

Класификација

Постоје различите класификационе основе за операцију.

На основу пространости погођеног подручја, методе за уклањање каменца у бубрегу подељене су на:

1. Једнострана уролитијаза. Изводи се с локализацијом кристала у једном бубрегу. Таква концентрација оставља шансу да сачува функције уринарног система у случају неуспјешне интервенције.
2. Билатерална уролитиаза. Изведен приликом уклањања камења из два бубрега. Ако се из неког разлога интервенција на оба бубрега не може извршити одмах, онда се врши у фазама са интервалом од једног до три мјесеца.

Акумулације соли различитих величина могу попунити не само бубреге, већ и бешику и, заглавити у уринарни систем, блокирати проток урина.

Операције се класификују према локацији рачунара:

1. Пијелолитотомија. Овај метод уклања непотребне депозите у бубрежној карлици.
2. Непхролитотомија. Уклањање камења из система карлице-бубрега.
3. Цистолитотомија. Уклањање из бешике.
4. Уретхролитхотоми. Уклањање од уретре.

Врсте операција

Оперативни методи се разликују у интервенцијама.

Методе понашања подијељени су на:

Интервенције за уклањање седимената укључују:

1. Литхотрипси. Метода дробљења камења са ултразвуком. Излаз остатака долази кроз уретере или катетер.
2. Ендоскопија. Метода израчунавања излаза коришћењем ендоскопске опреме.
3. Отворите интервенцију. Метод уклањања кластера кроз резање бубрега.
4. Решење Начин дјелимичног уклањања органа.

Хируршке методе - ресекција бубрега и отворена операција за уклањање каменца у бубрегу. Технике штедње - литотрипсија и ендоскопска хирургија.

Ендоскопски

Савремене технологије омогућавају примену нежних опција у лечењу уринарног система.

Ако пацијент нема друге патологије уринарног система, осим уролитијазе, боље је користити ендоскопски метод за уклањање камења.

Сложеност ендоскопије зависи од локације камена. Ова метода вам омогућава уклањање кристала великих величина. У припреми за интервенцију, ако је потребно, користите литотрипсију - метод дробљења камења.

Ако су депозити соли дијагностиковани у бубрегу или горњем дијелу уретера, онда се за уклањање њих користи пункцијска ендоскопија. Кроз резове који не прелазе један центиметар, ендоскопска опрема се убацује у бубрег у лумбалној регији.

Метода пункцијске ендоскопије не оставља ожиљке на телу, пошто употреба не захтева значајне резове.

Уретхросцопи и цистоскопија се такође користе за уклањање камена у соли. Увођење ендоскопа у уретеру против протока урина омогућава вам да не направите додатне резове. Хирург може да открије солне кристале са овим уређајем, који се састоји од цеви и огледала. Кристали се уклањају након што инструментална епрувета дође до њих. Ако је потребно, инсталирајте катетер како бисте спречили компресију уретера.

Достигнућа савремене медицине дозвољавају употребу ласера. За уклањање камена са ендоскопом, гред се преноси и дјелује кроз специјално влакно.

Отвори

Сада су отворене интервенције веома ретке.

Разлози за такве операције могу бити:

• стално понављање болести;
• велики каменчићи;
• започела гнојни инфламаторни процес.

Инвазивност операције је смањена ако су кристали у бубрежној карлици. Отклањање их отвореним операцијама утиче на тјелесну шупљину.

У току операције долази до дисекције коже и мишића. Екстракција камења се јавља манипулацијом на отвореном органу. Операције се разликују по највишем степену ризика. Они се сматрају најтрауматичнијим, који траје неколико сати, имају тежак постоперативни период опоравка, ефекте анестезије. Компликације попут уклањања соли често узрокују компликације.

Уклањање дела бубрега

Уклањање бубрега није у потпуности, али само део тога, остаје могуће сачувати функције тела.

Индикације за ресекцију:

• мноштво камења лоцираних на једном полу бубрега;
• често понављање болести;
• некротичне лезије;
• последња фаза патологије.

Решење није прописано ако је пацијент у тешком стању и, према љекарима, то може погоршати ситуацију.

Оперативни поступак се врши под општом анестезијом. Пре почетка манипулације пацијента ставља се на здраву страну. Направите инцизију ткива. Постепено се преселите у оболели орган. Да би се изоставило крварење, поставили су клип и акцизу на погодно подручје. На крају поступка, ивице ткива се шутирају и одводна цев се уклања из органа. Потпуно сешири рану, остављајући тубу у бубрегу највише десет дана. Ако се испуштање из дренаже заустави, уклања се.

Постоперативни период

Потребно је водити рачуна о томе да се уринарни систем примени на одговарајућу стопу након уклањања каменца из њега. Медицински лекови прописани у постоперативном периоду, нормализују циркулацију крви у органу и ткивима који се налазе близу ње. Понекад се пацијенти третирају антибиотиком и антибактеријским лековима. У процесу спровођења антибиотске терапије, препоручује се узимање лекова који спречавају поремећај микрофлора у цреву.

Посебна брига је потребна код пацијената који имају фиксни катетер. Посебну пажњу треба обратити на одржавање одводњавања у одговарајућем стању, спречавајући присуство инфекције.

Пацијенти су прописали посебну исхрану. Исхрана препоручена од стране специјалиста је уравнотежена како би се обновио рад бубрега и делимично испуштао уринарни систем током периода рехабилитације.

Поштовање такве дијете и прехрамбене шеме важне су тачке опоравка, постоперативног процеса.

У периоду од неколико дана, промена исхране и оброка се мења. Размотрите промене по дану.

Састав исхране првих два дана укључује течне намирнице - мљевене јухе, желе, неконцентриране сокове. Храна се често узима - седам или осам пута дневно.

Другог и трећег дана, принос се проширује додавањем нарибаног оброка. Можете јести кувану храну. Препоручујемо узимање пет до шест пута дневно.

Почевши од петог дана, дозвољено је да се врати на нормални начин исхране, али искључи масну и пржену храну. Број оброка дневно најмање четири до пет пута.

Након проналажења састава камена, лекар даје додатне препоруке о исхрани.

Уролитијаза није излечена само операцијом. Идентификација и елиминација узрока патологије биће ефикасни фактори у процесу лечења и спречавања настанка нових бубрежних камења. У таквој ситуацији, важно је периодично испитати и систематски посматрати од стране специјалисте.

Закључак

Избор метода за лечење уролитијазе зависи од састава и величине камена, процеса болести, резултата дијагнозе. Поступак за уклањање камења из бубрега захтева посебну опрему и искусне, квалификоване професионалце.

Ако је неопходан оперативни начин за рјешавање проблема, онда је пожељна могућност ендоскопске интервенције. Захваљујући модерном урологији, стално се појављују нови начини уклањања камења из бубрега на минимално трауматичан начин.

Хирургија за уклањање каменца у бубрезима: методе, курс, рехабилитација

Уролитијаза или уролитијаза је честа болест. То се јавља у 1-3% радне популације. Уролитијаза је мултипликативна болест. Бубрежни камен су соли које се могу формирати услед неухрањености, метаболичких поремећаја, превише вруће климе, авитинозе или хипервитаминозе Д. Неке јединице доприносе развоју болести, укључујући лекове - глукокортикоиде, тетрациклине итд.

Бубрежни камен може бити изузетно болан, проузроковати повреду мокраће, изазвати упалу. Да би се спречиле нежељене компликације, неопходна је правовремена дијагноза и хитан адекватан третман. Већина уролога подржава операцију, јер вам омогућава брзо и поуздано решавање проблема. Уклањање каменца у бубрезима користећи савремене технике омогућава употребу минимално инвазивних метода, што значајно смањује ризик од компликација и рецидива.

Индикације за операцију

Хирургија се може извести у следећим случајевима:

• Обструкција уретера. Овај проблем захтева одмах решење, тако да употреба конзервативне терапије, која даје спор ефекат није прихватљива.
• Повећање реналне инсуфицијенције, акутна бубрежна инсуфицијенција. Ако занемарите ове симптоме, може доћи до озбиљних последица, чак и смрти.
• Бол који се не могу зауставити лековима.
• Пурулентно упалу.
• Карбунични бубрег. Тзв. Названа гнојна некроза, која је изазвала камење.
• Жеља пацијента да изврши операцију.

У зависности од обима лезије, методе хируршке интервенције могу варирати:

1. Једнострана уролитијаза. Локализација камена у једном бубрегу омогућује очување функција генитоуринарног система у случају неуспешне операције.
2. Билатерална уролитиаза. Уз утврђени распоред камења, операција се може извршити истовремено на два бубрега. У супротном, обавља се у две фазе, интервал између који је 1-3 месеца.

Врсте рада

Постоје слиједећи начини за уклањање камења:

• Литхотрипси. Камен је ударио изложеност ултразвуку кроз кожу, а затим је протерао кроз уретер или катетер на спољашњост.
• Ендоскопска хирургија. Посебан инструмент, ендоскоп, убацује се кроз уретер или уретру и приближава се локацији камена. Кроз то се врши уклањање.
• Отворите операцију Укључује директан рез бубрега и хируршко уклањање депозита соли.
• Решење Операција је врста отвореног типа, али подразумева делимично уклањање бубрега.

Литхотрипси

Суштина поступка

Од открића и увођења у праксу (у Русији - крајем деведесетих година прошлог вијека) литотрипсија је стекла признање и преузела водеће место у операцији уролитиса. Омогућава вам да негирате инвазивност операције и ризик од инфекције, јер се утицај врши транскутано без икаквог реза.

Суштина методе се заснива на утицају ултразвука на различита окружења тела. Слободно се простире у меким ткивима тела, без штете. Када се ултразвук судара са густим наслагама соли, у њему ствара шупљине и микрокаре, што доводи до кршења интегритета камена.

Модерни литотриптори - ултразвучни генератори шоковног таласа, у зависности од земље порекла, могу да покрећу електромагнетски, електро-хидраулични, пиезоелементни или чак и ласери. Међутим, између њих нема значајних разлика. Визуелни мониторинг локације и стања камена може се извршити помоћу рендгенских зрака или ултразвука.

Индикације и контраиндикације

Литотрипсија се изводи ради уклањања камења мале величине (до 2 цм), чија се локализација може недвосмислено одредити једним од ових метода, од живих бубрега. У петој, последњој фази уролитијазе, употреба овог метода уклањања може бити опасна. Напомена Неки аутори (ОЛ Тиктински) верују да је чак и код великих седимента на коралима могуће користити ултразвук. Али у овом случају, потребно је стално пратити налаз свих њихових фрагмената и спремности за додатну ендоскопску хирургију.

Не постоји операција у следећим условима пацијента:

1. Трудноћа
2. Повреде мишићно-скелетног система, не дозвољавајући да на правилном положају на каучу.
3. Пацијентова телесна тежина је већа од 130 кг, висина је више од 2 м или мања од 1 м.
4. Поремећај коагулације крви.

Курс операције

На самом почетку коришћења технике, широка је употреба опште анестезије, али данас је очигледно да у већини случајева није неопходно, а доктори су ограничени на епидуралну анестезију. Аналгетици се ињектирају у лумбалну кичму. Они почињу да раде после 10 минута, а трајање не прелази 1 сат. У хитним случајевима и са контраиндикацијама на епидуралну анестезију, они се убацују кроз вену.

Рад се врши у леђном положају или позади, у зависности од локације камена. У другом случају, ноге пацијената ће се подићи и осигурати. Након почетка анестезије, катетер се убацује у уретер, кроз који контрастни агент улази у бубрег за бољу визуализацију. Пацијент неће осетити неугодност.

Ако камен има величину већу од 10 мм, игла се убацује у бубрежну карлице. Кроз пункцију, формирани канал се шири до потребног пречника, што омогућава постављање цијеви у њега помоћу алата за екстракцију фрагмената наноса. Таква литотрипсија се зове перкутана или перкутана. Мање камење након дробљења се излучује урином - даљинска верзија технике.

У катетер убачен у уретер, храњен физиолошким раствором. Дизајниран је тако да олакша ток ултразвучног таласа и заштити сусједне ткива од нежељеног излагања. Уређај се налази на месту тачне пројекције камена. Са својим дејством, пацијент осјећа благе, безболне треморе. Понекад за уништавање камена захтева неколико приступа.

Важно је! У ретким случајевима, пацијент може доживети бол различитих степена интензитета током поступка. Неопходно је да остану мирни и да се не померају. Бол би требао бити пријављен лекару.

Са неинвазивном литотрипсијом, пацијент се преселио на одјел након операције и краја анестезије. Од њега се тражи да уринира у теглу како би контролисао уклањање камених фрагмената. Могуће непријатне сензације. Можда је крв у урину - ово је нормално, он се формира као резултат гребања уретерског епитела са песком. Одвајање остатака соли може трајати до неколико дана након операције. Уз перкутану литотрипсију, камен ће се уклонити кроз цев, али неки делови могу бити излучени у урину.

Након 2 дана, лекар врши ултразвук бубрега како би проучио своје стање. Уз успешан рад и одсуство компликација, пацијент се шаље кући.

Ендоскопска хирургија

У зависности од локације камена, ендоскоп се може убацити у уретеру (уретра) или више у бешику, уретер, директно у бубрег. На доњим местима, лакше је операција. Обавља се под општом анестезијом или интравенском анестезијом за уклањање камења до 2 цм. Индикације су:

• Неефикасност литотрипсије;
• Дугог налаза камена на путу уретера;
• "Камене стазе" (преостале формације) након излагања ултразвуком.

Операција, упркос очигледној једноставности, захтева високо квалификоване хирурге и висококвалитетну модерну опрему. Уретроскоп је уметнут у уринарни канал пацијента. Овај уређај се састоји од тубе са огледалом који омогућава хирурду да непосредно открије камење. Када цев дође до њих, они ће бити уклоњени. Најсавременија техника је уклањање каменца у бубрегу из ласера. Деловање зрака се преноси преко специјалног влакна који се убаци у уретроскоп.

У неким случајевима је неопходна инсталација стента - то је катетер који спречава компресију уретера (опструкције). Дозвољено је до неколико недеља. Уклањање се такође одвија без резова коришћењем ендоскопа.

Отворите операцију

У последњих неколико година ова врста интервенције је изузетно ретка. Индикације за њега су:

1. Стални релапси;
2. Велики каменчићи који се не могу уклонити на други начин;
3. Пурулентно упалу.

Отворена операција се врши под општом анестезијом и абдоминална. То значи да утиче на тјелесну шупљину. Искључење се одвија кроз све слојеве ткива. Повољно је присуство камена у бубрежној карлици. Ово смањује инвазивност операције. Такође је могуће отворити уретер и уклонити камен одатле.

Модерна верзија операције је лапароскопија. Уклањање камена кроз мали рез. Он уводи камеру за пренос слике на велики екран. Лапароскопско уклањање камена врши се само под посебним индикацијама и чешће се замењује ендоскопским операцијама.

Уклањање дела бубрега

Индикације и контраиндикације

Ова операција вам омогућава да спасите тело, што је посебно важно код једног радног бубрега. Решење се врши у следећим случајевима:

• Вишеструки (вишеструки) каменци лоцирани на истом полу органа.
• Стално понављање болести.
• Некротичне лезије.
• Последње фазе уролитијазе.

Важно је! Озбиљно стање пацијента је контраиндикација ако лекари верују да би операција могла да му погорша.

Курс операције

Решење се врши под општом анестезијом. Пацијент се уклапа на здраву страну, под којом је ваљак затворен. Хирург прави рез. После тога, он шири основне слојеве тканине. На део бубрега са уретером примењује се клип за спречавање крварења, јер се тамо налази највећа концентрација судова.

Након тога дође до ексцизије погођеног подручја. Ивице су закрчене. Дренажна цев се уклања из бубрега. Након тога, рана се шути. Дренажна цев остаје у бубрегу 7-10 дана након операције, након овог периода, под условом да не постоји одвајање патолошког садржаја, уклања се.

Компликације

Свака од описаних типова операција може имати другачију вероватноћу нежељених посљедица, али уопште може бити представљена као сљедећа листа:

1. Релапсес. Поновно формирање камена није неуобичајено са уротилазе. Операција се бори само са последицама, али не елиминише узрок. Због тога је важно у сваком конкретном случају да открије зашто се развила уролитијаза, да пацијенту дају препоруке о променама у начину живота, исхрани и евентуално лековима.
2. Лажни повратници. Тако се зову преостали неоткривени фрагменти камења. Такав исход операције постаје све ретка због побољшања метода њеног понашања и сталног праћења њеног напретка.
3. Инфекција. Чак и са таквим минимално инвазивним операцијама као што је ендоскопски, постоји ризик од настанка патогена у унутрашњим органима. Да би се спречила инфекција, прописан је курс антибиотика, чак и ако је пацијент у добром стању.
4. Акутни пијелонефритис је запаљење бубрежне карлице. Појављује се због расељавања камена, дугог боравка у бубрегу њихових оштећења и акумулације инфилтрације (течности) око њих.
5. Крварење. Најчешће се јављају у отвореним операцијама. За њихову превенцију користе се наводњавање бубрега са раствором антибиотика.
6. Прогресија, погоршање реналне инсуфицијенције. За профилаксу, хемодијализа (веза са вештачким бубрежним апаратом) се користи пре и после операције.
7. Поремећај срчаног ритма, хипертензија (висок крвни притисак). Компликација се јавља чешће након ултразвучног уништавања камена услед погрешне процене стања пацијента.

Трошкови операције за уролитиазо, понашање ОМС-а

Најчешћа врста интервенције је литотрипсија. Обавља се у већини клиника и медицинских центара који се баве уролошким обољењима. Просечна цена је 20 000 рубаља. Слободно деловање се врши само особама млађим од 18 година у јавним здравственим установама.

Према политици обавезног здравственог осигурања у болницама обично се обавља ендоскопска, отворена хирургија и ресекција бубрега. Прва врста процедуре у приватним клиникама кошта од 30.000 рубаља. Цена не укључује лекове неопходне за рехабилитацију, а место у болници. Спровођење отворених абдоминалних операција се ретко спроводи у приватним клиникама, цена мора бити откривена приватно. Цена делимичног уклањања бубрега почиње од 17 000 - 18 000 рубаља и може да достигне 100 000 рубаља. Цена је приказана само за поступак.

Пацијент прегледа кирургију

Највећи број прегледа на интернету посвећен је литотрипсији. Многи пацијенти су били задовољни резултатом. Од негативних тачака се, по правилу, примећују:

• Висока цена Често се одлука о операцији мора предузети одједном и што је пре могуће. Сваки пацијент нема резерву од неколико десетина хиљада рубаља.
• Болне сензације током операције. Ово се дешава прилично ретко, а пацијенти примећују да се неугодност не може упоредити са агонијом током реналне колике.
• Ризик понављања и недостатак гаранција.

Са другим операцијама за уклањање каменца у бубрегу, посебно оних које су изведене бесплатно, пацијенти су забринути због тактике одабраног третмана. Сваки лекар не објашњава пацијенту суштину својих поступака и именовања, посебно када су у питању старији пацијенти или њихови сродници. Погрешан избор врсте операције, недостатак побољшања обично је тешко да људи иду у медицински објекат.

Уролитијаза је уобичајена болест која се развија као резултат кумулативног ефекта многих фактора. Иако савремени методи хируршког третмана могу успешно решити овај проблем, најновија достигнућа у области ултразвучног дробљења нису доступна свима. Резултат лечења не може увек бити предвиђен, а ризик од поновног лечења остаје са било којом врстом терапије. Стога, са предиспозицијом за болест, њено присуство међу рођацима, неопходно је предузети све мере за спречавање уролитијазе.

Како је уклањање камена различитих величина из бубрега?

Уклањање каменца у бубрегу је важан корак у дијагностици уролитијазе. Данас се то може учинити на неколико начина, чији избор се врши узимајући у обзир локацију, хемијску природу, величину, густину камења и низ других фактора.

Метода дроге

Најсигурнији начин помоћи у уклањању камења из бубрега је лек. Уклањање камена може се урадити:

• Повећајте диурезу уз помоћ специјалних лекова и повећајте количину конзумираног течности. Али ова метода се користи само ако величина камена не прелази 4 мм, јер то им омогућава да пролазе неометано кроз уретер и уретру.
• Распуштање камена у бубрезима услед употребе инфузије на бази различитих врста медицинских сировина и употребе лекова је могуће само уз присуство конкретних, повезаних хемијским саставом органских или класе урата и фосфата. Међутим, најчешћи оксалати практично немогуће растварати.

Пажња! Не постоје гаранције да ће најкомплетнији медицински третман помоћи уклонити камење чак и на мале величине.

Хируршко уклањање камена

У случајевима када се уролитијаза јавља формирањем коралних камена, тешких компликација, праћена је тешком хематуријом, тешким болом, лишавајући особу радне способности или доводи до развоја хидронефротске трансформације и акутних напада пијелонефритиса, пацијентима се може пружити хируршки третман. Али у различитим случајевима пацијентима су приказане различите врсте операције.

Хирургија за уклањање камена лоцираног у бубрегу се зове пиелолитотомија. Обавља се под општом анестезијом и састоји се од изреза 10 цм на страни пацијента од погођеног бубрега. Кроз то, доктор може доћи до бубрега, исећи га и уклонити камен из карлице. Одмах након тога, рана се шути и шавови се уклањају недељу дана касније.

Важно: операције су опасне развојем озбиљног крварења, додавањем секундарних инфекција и другим једнако озбиљним компликацијама.

Ове врсте хируршког третмана се користе искључиво у случајевима када све друге методе усмјерене на уклањање камења из бубрега не дају резултате. Ово је због чињенице да се уролитијаза врло често понавља, али ранија хируршка интервенција онемогућава такав третман у будућности.

Спаринг методе уклањања камена

Последњих година методе су стекле значајну популарност, без ризика повезаних са операцијама абдомена и не захтевају дуготрајну рехабилитацију. Они се заснивају на дробљењу формираних камења на један или други начин уз даљње уклањање фрагмената специјалним алатима или природно, то јест, заједно са урином.

Уклањање камена са ендоскопском опремом

Ако се лекари суочавају са проблемом уклањања рачунара који се налази у бубрегу, али пацијент нема, с изузетком нефролитиазе и других болести уринарног система, најбоље је уклонити са ендоскопском опремом. Уклањање каменца у бубрегу:

• Лапароскопска хирургија, која подразумева увођење специјалних хируршких инструмената у бубрежне шоље и карлице кроз резове у лумбалној регији, чија вриједност обично не прелази 1 цм.

Важно је: за обављање таквих операција није потребна значајна дисекција мишића, с обзиром да су направљени резови врло мали, због чега након њих нису видљиве ожиљке.

Ако је камен мали, уклања се без претходног уништења, у супротном се може срушити специјалним алатом, ласером или инсталирањем у непосредној близини рачунара емитера усмерених ултразвучних таласа, који се проводе у едукацију помоћу ендоскопске опреме. Ако се доктори суочавају са задатком уклањања камена у уретеру, могу се прибегавати коришћењу пнеуматске литотрипсије, што подразумева убацивање уретроскопа преко уретре и бешике и утичући на рачун са низом ударних таласа. Због тога се камен уништава за неколико секунди, а формирани фрагменти се уклањају из тела пацијента уз помоћ специјалних петљи или клешта.

Даљинска литхотрипси

Метода подразумијева уништавање камења услед ефекта таласа на њима, без извођења било каквих резова и пунктура. Фракције формиране током поступка се затим излучују из тела заједно са урином. Углавном се ултразвук користи као ударни таласи. Више информација о методи ултразвучне литотрипсије можете пронаћи у чланку: Карактеристике ултразвучног дробљења каменца у бубрезима.

Даљинска литотрипсија је ефикасна у присуству малих камена, чија величина не прелази 2 цм. Доктори обично говоре о својој безболности, али пацијенти често жале на прилично јак нелагодност и чак и бол који су их доживели током манипулације.

Ласерска литотрипсија

Ласерско дробљење камена у бубрезима и уретера је најсавременији и најсигурнији начин уклањања камена било које величине. Поступак се спроводи путем уретроскопа или нефроскопа, убачених кроз уретру, на специјалну опрему, у којој се ласерски зрак креира помоћу холмиума. Под њеним утицајем, чак и велики камени се брзо одвајају у стање прашине, а захваљујући монитору, на који се преноси слика из уписане опреме, лекар може у потпуности да контролише ток поступка и, уколико је потребно, направи промене у свом курсу.

Дробљење каменца у бубрезима са ласером је апсолутно безболна безсветна процедура у којој је ризик од оштећења фрагмената рањиве мукозне мембране уринарног тракта и стога развој крварења минималан. Дакле, данас је ласерска литотрипсија најсигурнији и најефикаснији начин уклањања каменца у бубрегу, укључујући и коралне. Због тога, то је вредна алтернатива абдоминалним операцијама, помажући да се носи са коралним камењем које данас нису неуобичајене. Једини недостатак ласерског дробљења је висок трошак поступка.

Пажња! За уништавање камена било које величине, само једна ласерска литотрипсија је довољна, за разлику од других метода.

Уклањање камена у бубрегу

Ако камен постане проблем за пацијента, онда му се препоручује хируршко уклањање калкулуса из бубрега. Постоји много начина за уклањање каменца из бубрега, али избор метода лијечења зависи од бројних фактора: колико имате каменца, колико их има, гдје се налазе, било да имате компликације или пратеће болести итд.

Уклањање каменца из бубрега је неопходно ако:

• Камен проузрокује изражен бол синдром;
• Калкулус је велики и не може оставити уринарни систем самостално;
• Калкулус блокира проток урина;
• Појављује се дисфункција бубрега;
• У крви има крв због повреде уринарног тракта.
• Развије се редовно погоршање инфективног процеса код бубрега или тешке инфекције уринарног система.

Слика Дробљење каменца бубрега помоћу екстракорпореалних шокова.

На располагању су следеће методе за уклањање каменца у бубрегу:

• Одвојено, потребно је узети у обзир екстракционални литхотрипси ударног таласа, који се користи за уклањање малих камења. Поступак није инвазиван, јер нема повреде интегритета коже. Више информација можете пронаћи у чланку "Дробљење бубрежних камења."
• Трансуретхрал;
• Перкутани;
• Лапароскопски;
• Отвори

Перкутано уклањање каменца из бубрега

За перкутани приступ, урологи екстрактују каменце помоћу малог реза направљеног у лумбалној регији користећи ендоскопски инструмент нефроскопа. Поступак је инвазиван, јер постоји повреда интегритета коже. Нефроскоп је оптички инструмент, пречник људског прстију, који се користи за извођење дијагностичких и терапеутских манипулација на бубрегу.

Слика Перкутани приступ ће уклонити три камења одједном.

Перкутано уклањање камена је метод избора за третирање каменца од 2 цм. Коцка. и више. Перкутани приступ се може извести нефролитотомијом или нефролитотрипсијом.

Перкутана нефролитотомија или нефролитотрипсија шта то значи?

Реч литхотоми (литотомија) или сечење камена има грчко порекло лито-литоса - камен и -један "том" - сечење. Ие Литотомија је уклањање калкулуса раздвајањем органа у коме се налази. У перкутани нефролитотомији, камен се у потпуности уклања. Али, по правилу, велики рачун не може се уклонити истовремено и хирург прелиминарно га сруши, а затим одвоји фрагменте одвојено - ова операција се назива перкутана нефролитотрипсија (тип контактне литотрипсије).

Перкутана нефролитотрипсија је ефикасна у 95% случајева лијечења бубрежних камења.

Предности уклањања перкутаних каменца у бубрегу:

• Перкутано уклањање је "златни стандард" за лијечење великих каменца или више малих каменца у бубрегу;
• По правилу, једна процедура је довољна за потпуни опоравак;
• Поуздан и ефикасан рад.

Често постављана питања

Питање: Зашто је вредно бирати перкутано уклањање камена из бубрега?

Одговор: Одлука о перкутаном уклањању рачунара заснива се на величини рачунара и његовој густини. Заправо, ово је најбоља опција за уклањање камена било које сложености. Ова метода је најбољи избор за лечење великих камења.

Питање: Зашто не могу лијечити велики камен бубрега са удаљеним литхотрипси или га уклонити са трансуретхралним приступом?

Одговор: Теоретски, даљинска литхотрипси и трансуретхрал сургери су такође могући са великим камењем. Међутим, ово не захтева ниједну, већ неколико процедура, што је повезано са већим ризиком, иако су мање инвазивне у односу на перкутано уклањање каменца у бубрезима.

Питање: Које су контраиндикације и мане перкутаног уклањања камења?

Одговор: На крају поступка, нефростомија или уретерални стент се увек захтева, што је повезано са благим неугодностима након операције. Пре операције је императив да се антикоагулантни лек обустави, ако пацијент узима било какву. Пошто је перкутана нефролитотрипсија више трауматична у поређењу са удаљеним дробљењем камења или трансуретралним уклањањем камења, поступак захтева обавезну хоспитализацију у болници.

Питање: Шта могу бити компликације у перкутаном уклањању бубрежног камена?

Одговор: Перкутана нефролитотрипсија је поуздана, ефикасна и практично безбедна процедура за уклањање калкулуса. После операције, већина пацијената је задовољна резултатима лечења. Наравно, уклањање перкутаног камена је повезано са већим ризицима од трансуретралне нефролитотрипсије или даљинског дробљења. Најтеже компликације су крварење, оштећење бубрега, али су изузетно ретки. Најчешћи проблем је умерени бол у подручју ране и могућност инфекције или блокаде нефростомије са незадовољавајућом негом.

Више информација потражите у чланку Перкутана нефролитотрипсија.

Трансуретхрал уклањање каменца бубрега

Трансуретхрално уклањање камена из бубрега врши се помоћу специјалног ендоскопског инструмента убаченог кроз уретру. Ендоскопски инструмент назива се уретеронефроскоп или уретерореноскоп. То је танак, флексибилни телескоп који се користи за испитивање уретера, система бубрежне карлице и извођење терапеутских процедура. Тешки уретероскоп се може користити за уклањање каменца из уретера.

Слика Флексибилни нефросцопе убачен у бубрежну карлице.

Слика Нефроскоп је тако флексибилан да уз помоћ може да се испита чак и мали чиликс бубрега.

Ова техника се користи за уклањање малих и средњих камена од уретара и бубрега.

Поступак се изводи у општој или спиналној анестезији. У уретеронефроскоп се убацује у уретру, а затим преко бешике у уретер, до карлице бубрега до локације камена. Утерононефроскоп је опремљен оптичким и расвјетним елементима који омогућавају доктору да види извршене манипулације. Кроз посебан канал у уретеронефроскопу, алати за његово уклањање доведени су у камен бубрега. На пример, ако је камен мали, хирург га зграби помоћу клешта и уклања га. Ако је камен велики, онда га хирург пре-дроби, након чега извлачи фрагменте помоћу пужева. Овај поступак назива се трансфоррални контакт нефролитотрипсија. Да би се спречило настанак акутног задржавања урина, на крају поступка може се убацити стент како би се обезбедио одлив урина од бубрега до бешике. Након неколико дана, стент се уклања.

Ова техника се сматра минимално инвазивном, јер нема повреде интегритета коже. Трансуретхрал цонтацт литхотрипси се обавља на амбулантној основи или може бити потребна хоспитализација 1-2 дана.

Користи уклањања трансуретхралног бубрежног камена:

• Даје одличне резултате у лечењу малих и средњих каменца у бубрегу;
• Не захтијева укидање лијекова за исцрпљивање крви (аспирин, клопидогрел, итд.), Што је посебно важно за пацијенте са високим ризиком од обољења кардиоваскуларног система;
• Може се извршити на амбулантној основи;
• Нема повреде интегритета коже.

Често постављана питања

Питање: Где је доступна трансуретхрална контактна нефролитотрипсија?

Одговор: У великом специјализованом уролошком центру могуће је уклањање трансуретхралног бубрежног камена.

Питање: Зашто бих изабрао трансуретхрално уклањање рачунала?

Одговор: Трансуретхрално уклањање бубрежног камена је најбољи избор за третман малих и средњих камена. Трансфилтрална контактна нефролитотрипсија даје добре резултате у лечењу каменца у бубрегу, укључујући оне које нису подложне поступању са методом даљинске литхотрипсије, на пример, цистинских цалцула. Период опоравка после уклањања камена је врло кратак.

Питање: На који начин бољи трансуретрални или перкутани?

Одговор: Немогуће је дати јасан одговор, јер превише фактора игра улогу. Ипак, трансуретрални приступ не дозвољава уклањање веома великих каменица у бубрегу због врло танке радне канала унутар инструмента. Сходно томе, што је већи рачун, дуже је операција, што заузврат повећава анестетички ризик. Дакле: "идеалан" за трансуретхрални приступ је камен од око 2 цм запремине, који се налази у карлици или горњој чаши.

Питање: Да ли постоје ограничења у трансуретралном контакту нефролитотрипсије?

Одговор: Упркос релативној универзалности трансуретхралног уклањања каменца у бубрегу, метода има своја ограничења. Веома велики камен се најбоље третира на друге начине. Понекад, упркос чињеници да је уретеронефроскоп врло танак и врло флексибилан, не може доћи до локације рачунала. Осим тога, стент је постављен на крају трансуретралне процедуре како би се обезбедио проток урина од бубрега до бешике, све док се постоперативни едем и оток не смањују. Многи пацијенти сматрају да је стент извор нелагодности и болова и одбија да га инсталира.

Слика Уретерални стент, инсталиран након уклањања камена из бубрега. Један његов крај се налази у бубрежном карлице, а други се отвара у бешику.

Питање: Да ли постоје компликације и нежељени ефекти у уклањању каменца у трансуретхралном бубрегу?

Одговор: Иако је трансуретхрално уклањање каменца минимално инвазиван третман, као и свака интервенција, он има своје ризике и компликације. Учесталост компликација варира од 5 до 10%. Тешке и ријетке компликације укључују оштећење уретера или бубрега, крварење, инфекција итд. У неким случајевима лекар не може срушити велики камен на прилично мале фрагменте који могу сами оставити уринарни систем. Ово може довести до блокаде уретера и развоја бубрежне колике. Најчешћи "проблем" за пацијента је присуство стента. Стент може узроковати благу нелагодност, надражавати бешику и показивати често мокрење.

Лапароскопска и отворена уклањање каменца бубрега

Лапароскопска и отворена нефролитотомија су назначени у случају веома велике величине каменца у бубрезима или абнормалности уринарног система, који не дозвољавају минимално инвазивну ендоурологијску интервенцију. Тренутно су отворене нефролитотомије и лапароскопске технике изузетно ретке и скоро су потпуно замењене ендоскопијом.

Карактеристике операције за уклањање каменца у бубрегу

Уролитијаза је прилично честа. Хируршка интервенција за ову болест се одвија у више од половине болесника.

Потребна је операција када камење почиње да се креће, или до великих величина, узрокујући компликације. У зависности од броја и величине камења, операција се може извршити различитим методама.

У чланку се говори о операцији која се врши за уклањање каменца у бубрегу. Описане су индикације и контраиндикације, хируршка техника, карактеристике постоперативног периода.

Индикације за операцију

Индикација за операцију уклањања каменца у бубрегу је погоршање уролитијазе (уролитијаза). Ова болест је прилично честа и погађа људе од младих до старих. Када се формирају уролитијаза у бубрежним ткивним улошима соли, која се на крају претворити у камење.

Разлози за то могу бити:

• нездраву исхрану;
• лоши квалитет воде за пиће;
• абнормалности у структури бубрега;
• авитаминоза;
• лекови - тетрациклин, надбубрежни хормони.

Формирани камени повећавају ризик од упале бубрега, изазивају бол, отежавају мокрење.

Директне индикације за операцију уклањања каменца у бубрегу су:

• опструкција уретера са развојем реналне колике;
• акутно задржавање уринарних органа;
• гнојно упалу уринарног тракта;
• велики број камена или њихова велика величина;
• знаци реналне инсуфицијенције.

Такође, операција уклањања каменца у бубрегу може се обавити на захтев пацијента, наравно, у одсуству контраиндикација.

Интервентна карактеристика

Постоји неколико врста операција за уклањање каменца у бубрегу. Избор врсте интервенције врши лекар, узимајући у обзир специфичности болести и стање пацијента.

Постоје 4 врсте операције:

1. Литхотрипси. Строго говорећи, ова манипулација се не односи на операције, јер није инвазивна. Камени су удружени директно у бубрегу под утицајем ултразвука. Затим се малим честицама камења уклањају помоћу катетера.
2. Ендоскопски. Изводи се уз помоћ ендоскопске опреме, има мањи утицај.
3. Отвори Рез се прави на подручју бубрега, затим на самом органу и уклањају се конкрекције.
4. Решење Различита отворена интервенција укључује уклањање не само рачунала, већ и дела бубрега.

Свака операција бубрега за уклањање камена има своје предности и мане, додељује се на основу индикација или контраиндикација.

Припрема

Прије операције се врши стандардна припрема:

• општи клинички тестови крви;
• скрининг за сифилис, хепатитис, ХИВ;
• ултразвучни преглед бубрега.

Ако се планира отворена операција, потребан је коагулограм, као и процена стања срца и јетре.

Оперативна техника

Технике различитих операција на бубрежном камењу имају одређене карактеристике. Оне се узимају у обзир при избору методе за одређеног пацијента.

Табела Карактеристике различитих типова операција:

• Трудноћа;
• повреде скелета;
• гојазност;
• патологија система коагулације крви

• Немогућност литотрипсије;
• камење више од 2 цм;
• локација камена у шољи и пелвис систему

• Повреда уринарног тракта;
• неугодно уређење камена;
• веома велике камење;
• присуство упале у уринарном тракту и бубрезима

• Велики каменчићи који се не могу уклонити другим средствима;
• гнојни процес у бубрегу;
• честе поновне реакције уролитијазе

• Тешке болести срца и јетре;
• бубрежна инсуфицијенција

• Присуство више коралних облика камења;
• Некроза бубрежног ткива

За било какве инвазивне интервенције, постоји ризик од компликација:

• понављање болести;
• инфекција ткива;
• крварење;
• напредовање бубрежне инсуфицијенције;
• поремећаји срца.

Пацијент треба надгледати неколико дана након интервенције како би се искључио развој компликација. Прочитајте више о овом специјалисту у видео снимку у овом чланку.

Постоперативни период

После литотрипсије или ендоскопске операције, пацијент је под надзором 2-3 дана, а ако се добро осећа, отпушта се кући. Ако је извршена отворена операција или ресекција, опсервација траје око 10 дана. Онда се одводе уклањају, шавови се уклањају и пацијент се испушта кући.

Лифестиле после операције

Након операције, пацијент ће морати да посматра одређени начин живота. Ограничења у исхрани, режим пијења, вежбање. Исхрана после операције каменца бубрега треба да буде усмерена на спречавање поновног појаве болести.

Препоручујемо да из исхране изузмете следеће производе:

• конзервирани;
• слан;
• масноће;
• кондиторски производи;
• производи од брашна;
• неке врсте зеленила.

Корисни за спречавање понављања уролитијазе су производи са диуретичком акцијом - краставци, лубенице, диње, шипке. Препоручује се да се периодично узимају децо кукуруза од крзна, лиснатог лишћа.

Количина течности која се конзумира дневно не сме бити мања од 1,5 литре - ако нема контраиндикација од срца. Најбоље је пити чиста вода или алкална минерална вода.

Вежбање је ограничено у првих 2-3 недеља након операције. Највеће ограничење се намеће након отворене операције. Пацијенту је дозвољено само ходање на правом терену. Постепено повећава обим терета. Потпуно опоравак долази у року од мјесец дана након интервенције.

Уролитијаза је болест, једна од начина лечења је операција. Неопходно је уклонити камење у бубрегу у случају да је конзервативна терапија неефикасна, а компликације почињу да се развијају. Постоји неколико оперативних метода, избор који зависи од стања пацијента и од карактеристика болести.

Питања за доктора

Здраво Недавно је забринут због озбиљности лумбалног региона, понекад се крв појављује у урину. Одлучио сам да урадим ултразвук бубрега - пронађени су два камења по 1,5 цм. Шта да радим?

Алина, 32 года, Твер

Добар дан, Алина. Можете покушати растворити мале камење лековима. У ту сврху користе се средства попут Уралита, Блемарина. Ако је третман неефикасан, камењем ове величине, може се извршити литотрипсија. Овај метод уништавања уринарних каменчака коришћењем ултразвука.

Методе за уклањање каменца у бубрегу: индикације за поступак и предвиђања

Појава малих камена у бубрегу, у већини случајева, не утиче на стање људског здравља, али њихово постепено повећање величине узрокује тешке патолошке процесе.

Правовремена дијагноза и уклањање камена (уролити) помаже у избјегавању многих проблема и спречавању неповратних промјена у ткивима.

Постоји неколико ефикасних начина за уклањање рачунала различитих величина у свим фазама болести.

Узроци

Уролити у бубрегу могу се појавити без обзира на стање људског здравља. У 70% случајева настају поремећај метаболизма или промена у количини минерала и елемената у траговима крви.

Такође, узрок њиховог формирања се сматра негативним утицајем климе на људско здравље, лекове, дијететске суплементе, недостатак витамина, хиперпаратироидизам, заразне болести, урођене патологије и упале генитоуринарног система.

Код 30% људи са нормалним здрављем, камење се појављује након продужене потрошње хране или воде, при чему се повећава број елемената у траговима.

Уз све ово, њихова локација и величина у сваком појединачном случају могу варирати.

Врсте камена, њихова величина и опасност

Уролити могу се подијелити на неколико типова у зависности од узрока формирања и састава. Постоји и класификација по величини и опасности за људе. Класификација композиције:

1. Уратние. Појављује се у људима од 20 до 60 година, може се налазити у различитим деловима урогениталног система. Састоји се од минералних супстанци.
2. Оксалат. Појављују се у људима свих узраста који имају метаболичке поремећаје. Састоји се од минералних супстанци.
3. Струвитние. Појављују се као резултат виталне активности микроорганизама у горњим деловима урогениталног система.
4. Фосфат. Најсигурнији од камења. Уз помоћ лекова можете уклонити камење свих величина.
5. Протеини и холестерол. Састоји се од бактерија, фибрина и минералних компоненти, може се срушити и оштетити меку ткиву.
6. Цистин. Формирана у цистинуури и састављена од аминокиселина.
7. Ксантине Ствара се од ксантина, који се у урину приказује у оригиналном облику са генетском болести.

По величини и опасности:

1. Мала - имају величину дебљине игле и не носи опасност по људско здравље. Најчешће се безболно излучује у урину, али у зависности од карактеристика тока болести и локације може прерасти у велике формације и изазвати озбиљну патологију.
2. Средње - имају средње величине, узрокују запаљенске процесе и у 50% случајева захтевају уклањање.
3. Велики - често достижу величину бубрега и најопаснији међу свим врстама уролита. Потребно је хируршко уклањање са даљом рехабилитацијом.

• појединачни уролити;
• два или три камења;
• многи у близини камена.

Класификација по локацији:

• у једном бубрегу;
• у два бубрега истовремено.

• са великим и малим шиљцима;
• равна и заобљена;
• корал;
• округли и овални;
• имају много лица.

Индикације за уклањање

Уклањање камења је једини начин да се излечи ова болест. Постоји неколико услова тела у којем је неопходно уклањање уролита како би се одржало нормално здравље и брза рехабилитација, и то:

• повећање калкулуса на средње и велике величине;
• немогућност само-уклањања уролита кроз уринарни систем;
• појаву тешког бола или поновљеног неугодја у подручју бубрега;
• повреда одлива урина и блокада уринарног тракта;
• поремећена функција бубрега и оближњих органа;
• појављивање крви у мокраћи;
• појаву упале и бактеријске инфекције.

Методе елиминације

У зависности од величине и структуре формација, неколико универзалних техника се користе за уклањање. Нехируршко уклањање се сматра најсигурнијим начином.

Да бисте то урадили, користите лекове или даљински ултразвучни литхотрипси.

Ако се не-хируршко уклањање не може применити, користе се методе са минималном инвазивношћу.

Употребом сонде кроз уринарни тракт или пункту у кожи до локације камена се напаја ласерска или ултразвучна машина, која претвара чврсте структуре у течност и песак. Сложени рачун се безбедно излучује у урину.

За екстракцију рачунала помоћу технике нефролитотомије, уретеролитотомије и цистолитотомије. Након уклањања, извршена је додатна рехабилитација док се бубрежни и уринарни систем не поврате у потпуности.

Нехируршки метод

Сматра се једним од најефикаснијих и најсигурнијих начина за елиминацију многих врста уролита мале и средње величине, који не изазивају компликације и оштећења уринарног система.

Технике су ефикасне у случају ниске густине рачунала или његове подложности ефектима ултразвучних таласа и медицинских препарата.

Распуштање дроге

За уклањање камења прописују лекове који их потпуно растварају и помажу да се уклоне кроз уринарни систем.

Дозу и трајање лечења одређује љекар који присуствује након потпуне дијагнозе и одређивања састава камена.

Да бисте то урадили, користите цистенални лек, фитолизин или канефрон уранијум. Осим тога, можете поставити алопуринол или бензбрамарон.

Даљинска ултразвучна литотрипсија

Уз помоћ специјалног апарата, кроз кожу, ултразвучни таласи се преносе на локацију рачунала малих и средњих димензија, који уништавају његову структуру.

Поступак се често изводи под општом анестезијом јер може изазвати јак бол због настанка малих фрагмената.

Уништење са минималном инвазивношћу

Ако није могуце растворити рацун користећи ултразвук или лекове, користите метод дробљења камења ласером или ултразвуком.

Дробљење камења са ласером

У ту сврху, ласер се испоручује уролитном месту, дуж уринарног тракта, који својим зраком ствара топлоту и топи површину како би се произвела течност.

Флуид се излучује у урину без повреде околног ткива. Метода се сматра једним од најсигурнијих међу аналогама.

Перкутана ултразвучна литотрипсија

Мала пробија се прави на кожи, а ендоскоп се убацује у бубрежну карлице помоћу уређаја који ствара ултразвучне вибрације.

У зависности од локације, лекови се могу додатно користити, који растварају и уклањају остатке камена.

Оперативна интервенција

Користи се у случајевима када не постоји могућност коришћења других метода уклањања. Хирургија се врши са пуним приступом локацији камена кроз рез. Трајање рехабилитације зависи од величине рачунала, његове локације и оштећења околних ткива.

Бандинг операције

Да бисте добили пун приступ великим камењама, зависно од њихове локације, користите један од четири метода.

1. Непрофитотомија - рез се прави у лумбалној регији до чилија или карлице бубрега.
2. Уретеролитхотоми - уклањање лумена у уретеру.
3. Пијелолитотомија - уклањање из карлице.
4. Цистолитотомија - уклањање из бешике.

Да ли је могуће уклонити камење људским правима?

За спречавање понављања или уклањања малих уролита користе се методе традиционалне медицине. За ово се користе инфузије и декаци од различитих биљака.

Прије употребе традиционалних рецепата лекова, консултујте специјалисте, одредите састав камења и изаберите биљку која ће дати позитиван ефекат.

Уратни камење

За распуштање камена урамљене малих и средњих димензија, децокције се користе од беззиха, поврћа или першиног воћа. Срушени делови биљака помешани су у једнаким размерама и сипају воду са кључањем. Свињетина пијете дневно 1 стакло ујутру или ноћу пре спавања.

Фосфати

Да растворите и уклоните камен користећи децукцију бурдоцк-а, першуна или каламуса. Нападају се у врелу воду и инсистирају током дана. Инфузија узима дневно 1 стакло ујутру.

Оксалатни уролити

На 1 литру воде пиво 1 тбсп. л копер, конопља или пеперминт. Инсистирајте цео дан и попијте 1 чашу ујутру.

Предвиђања за опоравак

Након уклањања камена на било који начин, морате пратити своје здравље и провести периодичне прегледе. У зависности од тежине болести и разлога за формирање уролита, прогноза са адекватним и потпуним лечењем у 90% случајева је позитивна.

Ако елиминишете узрок бетона и одржавате нормално здравље, у будућности неће доћи до рецидива.

У медицинској пракси често се користе лекови, ултразвук, ласерске и хируршке методе за уклањање уролита. Квалитет лијечења такође зависи од благовремености идентификације патолошког процеса и тражења медицинске помоћи.